急性肾损诊断及治疗药物的应用PPT课件

1、急性肾损诊断及治疗药物的应用,浙江大学附属邵逸夫医院危重医学科 黄曼,1,.,2,.,AKI的定义和分期,3,.,2012 AKI的定义和分期,AKI 定义为符合以下任一项者： 48小时内 SCr 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/L）； SCr 比基线值达 1.5倍， 已知或推测7天内发生 尿量0.5 ml/kg/h，持续达6小时,4,.,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物,5,.,6,.,流行病学,AKI 7% 住院病人 ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67% ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%. AKI的发生率为总ICU床位数*住

2、院天数的10% Nash K, Hafeez A, Hou S: Hospital-acquired renal insufficiency. American Journal of Kidney Diseases 2002; 39:930-936. Hoste E, Clermont G, Kersten A, et al.: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Critical

3、Care 2006; 10:R73. Osterman M, Chang R: Acute Kidney Injury in the Intensive Care Unit according to RIFLE. Critical Care Medicine 2007; 35:1837-1843. Intensive-Care National Audit Research Centre 2005,7,.,流行病学,8,.,流行病学,9,.,不同定义下AKI的死亡率,Kellum et al. Current Opin in Crit Care 2002,10,.,Meta分析显示，RIFLE

4、分级越差，死亡率越增加,Risk,Injury,Failure,11,.,RIFLE分级下的死亡率,AKI严重程度升高与死亡率呈线性关系 AKI 需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素 AKI患者需要RRT治疗的死亡率达50-70% 血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联 Hoste E, Clermont G, Kersten A, et al.: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A

5、 cohort analysis. Critical Care 2006; 10:R73. Chertow G, Levy E, Hammermeister K, et al.: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. American Journal of Medicine 1998; 104:343-348. Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critica

6、lly ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818. Coca S, Peixoto A, Garg A, et al.: The prognostic importance of a small acute decrement in kidney function in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2007; 50:712-7

7、20.,12,.,AKI的危险因素,年龄75岁 既往疾病史：慢性肾功能不全，高血压，糖尿病，动脉粥样硬化性周围血管病变 脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂） Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure in critically ill patients:a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813818.,13,.,各种原因所致AKI比例,Uchino S,

8、 Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.,一半为抗感染药物,14,.,脓毒血症相关的AKI,脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。 脓毒血症相关AK

9、I在ICU较常见。 Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159 169,15,.,在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的 1 研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率2 1Ali T, Khan I, Simpson W et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 12921

10、298. 2 Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R et al. Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 431439.,16,.,AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关 脓毒血症并发AKI发生率19% 严重脓毒血症并发AKI发生率23% 脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64% Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S etc, Coop

11、erative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database : Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med 2009;35:871 881.,17,.,18,.,19,.,脓毒血症相关AKI的临床特征,疾病严重度评分较高 其他器官功能不全的发生率较高 需要机械通

12、气比例高 血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高 生命体征往往有明显变化 炎症因子显著增高 血生化指标显著异常 死亡率较高，住ICU和住院时间长 Sean M. Bagshaw, Shigehiko Uchino, Rinaldo Bellomo etc,Septic Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients:Clinical Characteristics and OutcomesClin J Am Soc Nephrol 2: 431-439, 2007,20,.,Predisposing Factors for Drug-Ind

13、uced AKI,21,.,药物引起的AKI,22,.,23,.,Normal,AKI,Resuscitate 10(2):143-52.,万古与替考的比较,42,.,利奈唑胺,肾清除占所给剂量35% 其中30%为原型药物 40%以代谢物B，10%以代谢物A随尿排泄 粪便排出所给剂量7-12%（主要为代谢物） T 1/2 成人5hr（4.26-5.4hr） 3个月-16岁儿童：2.7hr(1.1-4.8hr) 血透可清除，透析抽取率38%,43,.,Antimicrob Agents Chemother. 2008 Apr;52(4):1330-6,（万古 4 g /d，体重 101.4 kg

14、，肌酐清除率86.6 ml/min，ICU）,万古霉素剂量与肾损害发生率,44,.,80 ml/min,40-80 ml/min,10-39 ml/min,血透患者,不同肾功能状态下斯沃血药浓度,45,.,* 在两次透析之间 NA = 不适用,单剂量利奈唑胺的药代动力学特性不随肾功能的变化而改变，总体清除率几乎不受肾功能的影响,46,.,血透患者斯沃血药浓度,47,.,CRRT时斯沃血药浓度,48,.,CRRT时斯沃主要代谢产物浓度,49,.,Multiple-dose pharmacokinetics of linezolid during CVVH,J Antimicrobial Chem

15、otherapy,2005,56, 172179,CVVH可较好地清除利奈唑胺 600 mg q12h 剂量恰当,50,.,利奈唑胺用于肾功能不全患者,已有的研究 在急性肾衰患者中，利奈唑胺的血药浓度会因患者接受肾脏替代治疗而下降至治疗范围以下 血肌酐2.5mg/dL的患者中观察到的不良事件与对照组相似 在肾功能不全患者中没有发现由于利奈唑胺代谢产物潜在性蓄积而导致明显的毒性反应 无论肾功能如何，给药后患者具有相似的利奈唑胺血浆药物浓度，因此无须对肾功能不全的患者调整剂量 对于血液透析的患者，建议在血透结束后给药,51,.,CRRT时抗生素剂量的调整,52,.,利奈唑胺在休克/脓毒症患者的血药浓度,Thallinger C,et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:173-6,一项在16名脓毒症休克和8名严重脓毒症患者给予单次利奈唑胺600m