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文档简介
1、快速康复外科ERAS,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念, 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,外科学发展至21世纪,ERA
2、S 成为 三大新理念之一,20世纪初,20世纪 50年代,20世纪 80年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、 疼痛、感染 三大难题,基本外科,体外循环、 显微外科、 外科高度专业化,损伤控制外科 微创外科 快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS,Enhanced recovery after surgery,快速康复外科,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则:减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低
3、体温 减轻炎症反应(药物),减轻应激反应的干预措施,倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念,积极探索其临床可行性及优越性,取得了很大的成功。 欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念,病人住院时间明显缩短,显著改善了病人术后康复速度,使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。 在我国,南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用,取得显著效果。,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,减少
4、创伤及应激,更全面地重视微创理念,加速康复外科研究现状,已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功,术前: 不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h,2 h口服葡萄糖水共1500ml 术中: 使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液 术后: 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动,快速康复外科的主要措施,术前,术前病人宣教 目的:打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 内容: 详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,不常规肠道准备 术前肠道准备对患者无益 不能降低
5、术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率; 可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态,会增加麻醉中低血压的危险;引起肠管水肿,增加术后肠麻痹的发生概率等。,结论:择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的,可降低术后并发症发生率,不常规放置各种导管,妨碍活动 尿路感染 如确实需要, 时间24h,时间延长 增加住院天数 肺部并发症,影响活动 引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,不常规使用镇定药 缩短术前禁食时间 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 将禁食时间缩短至术前2小时,不再整夜禁食 术前2h口服12.5%碳水化合物400m
6、l,可以降低术后胰岛素抵抗的发生率,又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,术中,优化麻醉方式 麻醉(外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外)的优点,有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激,保护免疫功能,术中保温,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,减少术中应激,减少术中输血,限制性输液,合理使用引流管,术后,液体治疗 提供基本需要; 关键:保证有效循环血容量,保障氧供; 防治:组织水肿(恰当的制剂选择、利尿剂); 兼顾:酸碱平衡调节; 首先液体治疗,稳定后营养支持。,镇痛 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用2472h的硬膜外止痛,可
7、以有效地减少大手术后的应激反应。 控制术后恶心呕吐及肠麻痹,早期恢复正常饮食及下床活动 早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘩的发生率 术后病人不应该长期地卧床休息,因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行; 适应征:适用于所有外科手术的病人,但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同; 不利因素及措施: 病人接受程度:部分病人可能无法接受,要加强对病人的宣教和解释,力争其同意。,乙状结肠癌 术后3天出院 总费用1万3千元,乙状结肠癌,优化围手术期
8、处理 POD1:下床活动,POD1:饮水,POD3:半流,体重无明显变化 肠功能恢复快 生理创伤小 心理创伤小 病人满意度高,POD:出院,直肠癌经腹前切除 术后4天出院,如何评价快速康复外科 VS 腹腔镜外科?,腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗?,结肠切除(1篇随机对照) 分组:FTS+开腹 VS FTS+腹腔镜 结果:两组术后康复情况无差异 住院时间 (2-4天) 疼痛 并发症等 但腹腔镜操作复杂 费用高 结论:仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势,Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus laparoscop
9、ic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg 241:416423,Hospital stay after colonic surgery,Traditional care,Fast track surgery,腹腔镜结肠外科任务仍未完成,New strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages, and cost effectiveness,胃癌
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