临床常见伤口判断与处理

1、临床常见伤口判断与处理,江苏省中西医结合医院 葛云霞,1,主要内容,压疮伤口 压疮分期、伤口评估、治疗原则 失禁性皮炎 定义、症状、处理措施,压 疮,压疮的分期,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury) 阶段(Stage ) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 难以分期的损害(Unstageable),Stage 1 Pressure Ulcer,Stage 2 Pressure Ulcer,Stage 3 Pressure Ulcer,Stage 4 Pressure Ulcer,可疑的深部组织损伤,可疑的深部组织损伤,皮下软组

2、织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,进一步描述,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,病 例 分 析,压疮伤口的评估,14,伤口评估,纸或尺(公分) 无菌长棉 棒 镊子

3、描绘透明格纸 照相机,测量伤口的工具,使用测量工具,伤口尺 棉棒 换药器械,测 量 伤 口,记 录 长 宽 深 (公 分),头,脚,长,宽,宽,深,伤口评估 潜行深洞 / 坑道,头 12,6 脚,瘘 管 10 点方向 窦 潜行深洞 4点方向 6至9点 间 4公分深 1.5公分深,右 3,左 9,伤口评估 渗出液,量 - 少量(5ml/24小时 )；中量(5-10ml/24小时 )； 多量(10ml/24小时 ) 颜 色 - 清澈, 粉红 水样, 黄 脓, 褐色 气 味 - 伤口感染所产 生的恶臭味. - 除去不透气敷料时会有气味,渗液多少的目测判断,少量：5ml（24小时） 中量：5-10ml

4、（24小时） 大量：10ml（24小时）,压疮治疗原则,21,伤口分类,根据伤口的颜色分类,1、黑色期 2、黄色期 3、红色期 4、粉红色期,黑色伤口（Black）,缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无,黄色伤口（Yellow）,有腐肉、渗出液或感染,红色伤口（Red）,健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中,有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。,粉色伤口（Pink）,处理原则,TIME 原则,The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架： T = Tissue mana

5、gement 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染 或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘,T = Tissue Management 软组织的处理,评估非存活组织和伤口特性 伤口清创是基本的处理原则,方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗,I = Infection or Inflammation Con

6、trol 感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为:,污染/定植,严重定植/局部感染,感染,细菌数量,细菌数量的增加=临床感染体征的增加,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为: 污染伤口内存在着非复制的细菌， 但不影响伤口愈合 定植存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,严重定植伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。 软组织特性: 愈合停止 渗出增加 灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生

7、组织坍塌 创缘由锐利变钝,传统伤口处理方法及弊病,方法： 保持开放伤口，促进伤口结痂 伤口干燥 弊病： 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 患者疼痛 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤 使创面局部温度下降 细胞分裂增殖速度减慢 创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多,M = Moisture Balance 湿润平衡,伤口愈合环境,伤口湿性愈合环境理论 1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实 在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！ 伤口局部湿润，不会形成结痂 创造接近生理状态的愈合环境 敷料不与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时

8、无再次性损伤 闭合性敷料 敷料形成屏障，感染机会下降 局部温度接近体温 细胞分裂增殖速度快,干性愈合环境就好象,细胞只会“游泳”，不会“飞”！,M = Moisture Balance 湿润平衡,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动； 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料,16,E = Edge of wound 伤口边缘,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。 肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。,17,正常伤口愈合过程,伤口收缩与止血 清

9、除坏死组织,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型,各级压疮的处理方法,压疮处理（ Stage 1）,皮肤出现潮红、硬结时应以改变体位为主，可使用水胶体敷料,使用水胶体敷料促进血运，改善压红和淤血,压疮处理,压 红,压疮处理（ Stage 2）,无破损或渗液少 水胶体敷料 创面破损或渗液较多 水胶体敷料 藻酸盐敷料,水疱处理方案： 保护皮肤，避免感染 对未破的小水疱 减少摩擦，防感染，让其自行吸收 大水疱 无菌注射器抽出水疱内液体 表面使用油纱、优拓、美皮康 谨慎使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）,压疮处理（ Stage 2）,压疮处理（ Stage 3

10、）,彻底清创去除坏死组织，换药,压疮处理（ Stage 4）,彻底清创、切痂和切开引流，换药,期压疮处理具体方法,黑色期：干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或4层油纱布+3M透明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。 黄色期：银离子敷料、藻酸盐（优赛）、高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。 红色期：水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。,期压疮处理具体方法,窦道（潜行）：生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），

11、或银离子敷料（爱康肤银） 渗液多者：用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料），使用负压治疗；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物全身治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。 增加营养摄入，促进创面愈合 特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。,压疮病例,失禁性皮炎,失禁相关性皮炎（IAD）-2007年提出此概念,皮肤对暂时性或持续性受到粪便和/尿液的刺激所发生的炎症反应，可表现为皮肤表面发红、水肿，严重渗出时可伴有水泡、糜烂或皮肤感染。,最初表现为：局部的浸渍。深色皮肤者

12、，与周围皮肤相比颜色发生改变：发红/发黄/发白/深红/发紫。 外观：皮损部位性状不规则，边缘模糊，伴有二次感染如真菌感染，渗出多。 伴随症状：烧灼感、痒感、刺痛感。,定义,症状描述,进一步说明,失禁性皮炎主要发生部位,排序： 会阴部、 腹股沟、 男性阴囊、 女性的阴唇， 大腿的内侧及后部,IAD发生的外在原因1皮肤湿度改变,尿液、液状粪便刺激,使用不透气的尿片,皮肤过度潮湿、浸润,皮肤角质层受损,刺激皮肤严重程度： 液状粪便双失禁成形粪便尿液潮湿。,尿失禁、粪失禁、尿粪双重失禁,酶的作用,皮肤完整性受损 保护功能受损 炎症反应 机械损伤,Text in here,潮湿刺激,微生物作用,酸碱度改

13、变,反复擦拭,皮肤发红、水肿、 破溃、 感染等,失禁性皮炎,失禁易引起皮肤损伤的原因,失禁性皮炎的严重程度分级,轻度IAD： 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，呈红色、粉红色，并向周围扩展，边界不规则。 深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时触诊更为有用。 触诊可感知局部皮温较高。 感知功能及沟通能力正常的患者可诉有：烧灼感、针刺感等。,中度IAD 受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色， 但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红、紫色。 局部皮肤光亮潮湿，伴有血水渗出或针尖状出血，呈凸起状或有水泡。 可伴有皮肤缺损（少量） 疼痛明显。,重度IAD 受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色,伴渗出

14、或出血， 深色皮肤患者，可表现发白、发黄、深红、褐色、紫色。 渗出液中的蛋白粘附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。,红斑,红疹,皮肤缺损,失禁性皮炎的治疗与预防措施,压疮与失禁性皮炎区别,失禁性皮炎与压疮的区别,失禁性皮炎的预防措施1-皮肤清洁,目的： 减少尿液、粪水等排泄物浸渍与附着于局部皮肤，避免皮肤受损及感染。,方法： 温和清洁剂：温水、弱酸性清洁剂 避免刺激性洗液（酒精、肥皂） 柔软清洁物或湿纸巾（专用） 动作轻柔，避免用力擦洗，潮红皮肤可使用轻拍打方式清洗（冲洗替代擦洗） 注意皮肤皱褶处，避免尿液、粪便残留,注意局部通风,失禁性皮炎的预防措施2- 保湿、润肤、隔离保护,保湿作用： 修

15、复和增强皮肤的保湿屏障； 保持和增强皮肤含水量， 减少经表皮的失水率， 修复脂质包膜， 达到吸收水分和重新分配水分。,保湿产品： 吸湿剂：甘油、尿素、乳酸等 润肤剂：脂肪酸制剂（赛肤润） 封闭剂：凡士林、羊毛脂等,失禁性皮炎的预防-保湿、润肤、隔离防护,透明薄膜隔离保护,注意使用前局部皮肤要求清洁干燥,优点： 无菌透明、透气防水、柔软、有弹性、生物相溶性好,缺点： 液体从边缘渗入后易卷边，对糜烂皮肤效果差,失禁性皮炎预防-收集装置的使用,尿失禁 使用保鲜袋、尿套 尿垫、尿裤 留置导尿 间歇性导尿,失禁性皮炎预防-收集装置的使用,大便失禁 水样便：插肛管、OB棉条 糊状便：造口袋 硬便：口服缓泻药、肛用泻药、人工排便,卫生棉条使用于大便失禁患者,注意事项： 此拉绳需固定好，預防卫生棉条吸入肛管內； 使用于稀水便情