复发性流产的诊治与专家共识

1、复发性流产诊疗专家共识，关于复发性流产(RSA )的定义，如果连续发生两次流产应该重视评价，其复发性流产的风险由于接近三次者的RSA病因是复杂多样且不特异性的临床表现，需要在病因诊断过程中进行一系列筛选。 病因和筛查、RSA病因非常复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇全身性疾病和环境因素等。 妊娠12周前早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能障碍及血栓前状态等引起的妊娠12周至28周出现晚期流产和胚胎发育停止者，有血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重先天性异常(如布氏水肿胎、致死性畸形等) 中常见的晚期流产，胚

2、胎组织新鲜，产后胎儿仍活着者多，多是由于子宫解剖结构异常，专家观点或推荐，(1)流行病学因素应详细询问夫妻双方的病史，包括年龄、月经结婚史、既往病史、家族史。 将流产时的孕周、有无诱因、特殊伴随症状、有无流产胚胎畸形、是否进行染色体核型分析等，对过去的流产情况进行时序描述，(2)修正其体质指数(BMI )、(2)解剖结构因素，对早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行骨盆超声检查， 提出疑似子宫解剖结构异常者(3)检测患者血栓前状态、血栓前状态的常用指标有：凝血相关检测凝血酶时间(TT )、活化部分凝血酶时间(APTT )、凝血酶时间(PT )、纤维蛋白原和d二聚体相关自抗体抗心磷

3、脂抗体(ACA ) (4) 1夫妻染色体异常：2%5%的RSA夫妻中至少有一方存在染色体结构异常2胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是RSA最常见的原因，约占半数以上。 流产发生得越早，胚胎染色体异常的发生率越高。 建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，如果条件允许，则对其流产物进行染色体核型分析，(5)内分泌因子，常用检查项为生殖激素水平，月经第三天检测催乳素(PRL )、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后(6)感染因子可引起菌血症和病毒血症的严重感染可引起偶发流产，但生殖道各种病原体感染及TORCH感染与RSA的发生有一定的相关性，但不一定存在因果关系。 细菌性阴道病是晚期流产及

4、早产的高风险因素，但与早期流产的关系仍不建议对RSA患者进行常规TORCH筛选，对既往有晚期RSA病史的孕妇，建议孕期定期检查生殖器感染的相关指标。 (7)因为目前对同种免疫型RSA (包括免疫因子、自身免疫型和同种免疫型)还处于研究阶段，所以常称为“原因不明复发性流产”(URSA )。 目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数及活性异常与URSA密切相关。 (1)建议所有早期RSA患者及不明原因妊娠10周后对胎儿丢失者进行抗磷脂抗体的筛选，含有ACA、LA及抗2gp-1抗体，其阳性诊断标准为每隔12周出现2次以上的LA阳性或ACA、抗2gp-1抗体滴度99左右对诊断APS患者应检查抗核抗体、抗双链

5、DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等，排除SLE、RA等自身免疫性疾病。 (2)条件医疗机构建议对不明原因的RSA患者进行自抗体筛选，包括抗甲状腺抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb )和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb )的检测。 然而，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系目前缺乏循证医学证据，未提出常规筛选。 (3)排除上述各种非免疫因子及自身免疫障碍后不明原因RSA，应考虑是否与同种免疫障碍有关。 有条件者可以进行封闭抗体检查和外周血中NK细胞的数量和/或活性检查。 (8)其他不良因素，RSA还涉及许多其他不良因素，包括有害化学物质过度接触、辐射过度暴露

6、等不良环境因素。 不良心理因素，如女性精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等各种不良心理刺激均影响神经内分泌系统，改变生物体内环境，影响胚胎正常发育的过重体力劳动、吸烟、喝酒、喝太多咖啡、滥用药物和用药等不良兴趣、治疗，(1) 对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可以执行子宫矫正术。 子宫纵隔明显者可以使用子宫镜切除纵隔。 对宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再粘连，或周期性使用雌激素和人工周期，促进子宫内膜生长。 子宫粘膜下肌瘤患者妊娠前应行宫腔镜肌瘤切除术，体积大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。 (二)血栓前状态，(一)治疗血栓前状态的方法为单独使用低分子肝素或并用

7、阿司匹林。 低分子肝素的一般用法是5 000 U皮下注射，每天12次。 给药时间可以从妊娠初期开始，一般一检查血-hCG诊断妊娠就开始给药，治疗中胎儿发育良好，血栓前状态相关异常指标恢复正常就可以中止，中止后定期探讨血栓前状态的相关指标的同时， 研究胎儿发育情况妊娠期使用低分子肝素对母胎有较高的安全性，但也可引起过敏反应、出血、血小板数减少、骨质疏松症发生等孕妇副作用，在使用低分子肝素过程中监测药物副作用。 (2)阿司匹林对胎儿的安全性尚在研究中，建议少量阿司匹林在妊娠前使用，推荐剂量为5075 mg/d，治疗过程中应注意血小板订数、凝血功能及纤溶指标的监测。 (3)除以上抗凝治疗外，对获得性

8、同型半胱氨酸血症者，补充叶酸、维生素B12可取得一定的疗效，(3)染色体异常，孕前优生咨询妊娠后，产前诊断，(4)内分泌异常，(1)甲状腺功能亢进症：一般建议(2)减少：考虑甲状腺功能恢复正常3个月后妊娠(3)亚甲基补品：适当补充左甲状腺激素钠，将甲状腺刺激激素(TSH )控制在正常水平，适当补充碘剂。 (4)糖尿病：血糖未控制前采取避孕措施，妊娠前3个月尽量控制血糖在正常范围，妊娠前3个月停止服用降血糖药，改为胰岛素治疗。 (5)PCOS :二甲双胍治疗能降低RSA患者流产率的证据尚不充分。(5)感染、生殖道感染的RSA患者妊娠前应根据病原体类型给予性治疗，感染控制后妊娠，避免妊娠早期使用全

9、身性抗生素。 (6)对免疫功能紊乱、有RSA病史的患者以及1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，皮下注射5 000 U，每天2次，直至分娩前停药。 对于有血栓病史的RSA患者，应该在妊娠前开始抗凝固治疗。 孕妇产后3个月内发生血栓的风险高，抗凝治疗应持续到产后612周，过去血栓患者产后可使用华法林，APS是非炎症性自身免疫性疾病，体内可产生大量抗磷脂抗体(APL )，以ACA、LA及抗2GP1抗体为主要特征， 临床表现RSA是最重要且可治疗的病因之一，对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，应严密监测个体化处理，即治疗中胚胎的发育情况，定期探讨APL情况，考虑胚胎发育良

10、好，APL连续3次阴性时中止。 (2)抗核抗体阳性：在风湿免疫科及产科医师的共同指导下，病情缓解后，选择适当时机妊娠；(3)抗甲状腺抗体阳性：可考虑少量甲状腺素治疗。 含硒制剂可以适当选择。 2、同种免疫功能紊乱：同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体，即缺乏封闭抗体和NK细胞的数量和活性上升。 存在同种免疫功能障碍原因不明的RSA患者，特别是闭锁抗体阴性及NK细胞数及活性上升者，给予LIT或静脉给予球蛋白可作为治疗手段。 3妊娠后监测和管理，有RSA病史者妊娠时严格监测和适当处理。 (1)激素水平监测，RSA患者妊娠后定期检查-hCG水平，每周12次。 关于RSA患者是否需要黄体支持和孕酮补充，有证据表明RSA患者在妊娠期补充黄体酮可以显着降低RSA的发生率。 最近发表的随机双盲对照研究显示，RSA孕妇应用孕酮并不改善妊娠结果。 (二)超声检查、妊娠67周首次超声检查，如发现异常每12周定期探讨至胚胎发育状况稳定，见胎心搏动。 (3)另外，R