下肢动脉血栓诊疗.ppt

1、下肢动脉血栓诊治,张韡 江苏省中西医结合医院 放射科,病史：,男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。,CT表现,右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞。,手术步骤：,1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露 右侧腘动脉 2、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血栓，反复3次。 3、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其远端的血栓，反复3次。,术中取出的血栓：,分类： 急性下肢动脉缺血 常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓

2、脱落。 慢性下肢动脉缺血 常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉。 脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的11倍。 在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺血的急性发作。,下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：,诊断思路：,一、病史要点： 急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重 典型的“5P”症： Pain(疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉) Parethesias(感觉迟钝)、Paralysis(麻痹),诊断思路：,一、病史

3、要点： 慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡和干性坏疽。 最常见症状是间隙性跛行，即行走时出现肌肉抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失,诊断思路：,二、查体要点： 1、动脉触诊： 股动脉：患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合至髂前上棘连线中点 腘动脉：患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向用力,诊断思路：,二、查体要点： 踝臂指数（ABI）：正常人的下肢血压高于上肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到ABI。 正常值为11.3,低于0.9有诊断价值。轻度为

4、0.70.9,中度为0.40.7,重度小于0.4 ABI诊断的敏感性为95%，特异性为100%,诊断思路：,二、查体要点： 简易运动试验：患者扶墙站立，作提踝动作，连续3050次，运动结束后立即测定踝部血压，慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降低或不能测及。 收缩压小于60mmHg，明显缺血 收缩压小于30mmHg，严重缺血 下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，跛行另有原因。,诊断思路：,三、物理检查： 1、B超：敏感性85%，特异性92% 优点：经济、方便 不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，检查受到操作者影响 2、CTA及MRA： 非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能

5、显示动脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹部至足部动脉的全影。 不足：容易高估病变的狭窄程度,诊断思路：,三、物理检查： 血管造影DSA：金标准 能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程度、范围、侧支循环、远端分支血流及组织血供，可清晰显示血管直径。 不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分,诊断思路：,正常成人下肢动脉直径参考表,急性下肢动脉缺血诊疗策略：,急性缺血,危及生命,麻醉、镇痛、临终关怀,肢体难以挽救,截肢手术,肢体可以挽救,物理检查：CTA或DSA,介入血管成形术,未治愈,外科旁路手术、

6、 内膜切除,治愈,慢性下肢动脉缺血诊疗策略：,间隙性跛行,无创性检查,改进生活方式，降低危险因素,动脉造影,需要进一步治疗,1、血脂、血糖、血压测定 2、下肢动脉体检、ABI测定、运动试验,戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖,不需要进一步治疗,步行训练,病情稳定或改善,病情加重,外科手术,介入血管成形术,血栓的处理方法,血管外科处理 切开血管取栓 内科处理 滴注溶栓药 对症治疗：甘露醇 介入处理 动脉插管溶栓术 球囊扩张成形术 金属支架植入 机械式旋切祛栓术 激光成形术,血管外科取栓术,血管外科取栓术,介入治疗：,注意事项： 下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症

7、状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，不是动脉成形术的适应症,介入治疗适应症,溶栓 急性血栓须在10天以内者可进行溶栓 特殊情况 慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达34个月者也可溶栓 或可用旋切或旋磨,溶栓药物,尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织中提取，目前最好 链激酶 Streptokinase SK 非人体提取 组织纤溶酶原激活剂 Tissue plasminogen activator T-PA DNA 重组技术生产,动脉插管溶栓术：,1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过狭窄段血管。 2、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄段血管，再沿超硬导丝引入溶

8、栓导管，直到溶栓导管有效长度跨过病变的两端。 3、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，24H和48H复查DSA,动脉插管溶栓术注意事项：,最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管 导管争取穿入血栓内 有慢滴注和快冲击灌注溶栓药 每小时监测血栓溶解情况 若超过48h仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗 若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者 溶栓导管超过24h则最好再换新的，以免感染,溶栓导管,介入溶栓的疗效,明显比静脉滴注溶栓好 时间越短的血栓效果好 短段血栓效果好 移植血管的效果好 高剂量溶栓药的效果好 插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好,溶栓导管与普通灌注导管,灌注导管是端孔，或很少侧孔 药物不易

9、进行入血栓内部 溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高 药物易深达血栓内部 但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部 则不能起好作用 所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管,血管成形术：球囊扩张、支架植入,血管成形术步骤1,Sedldinger技术插管 血管造影 明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环 估计成形术成功可能性 决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管径大1mm，即轻度过扩,血管成形术步骤2,球囊扩张 预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管 置入球囊：通过硬导丝置入球囊 用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张 球囊切迹变浅或消失 抽瘪球囊，取出 观察效果： 测压：测原狭窄

10、两端的压力 造影,血管成形术步骤3,放支架（在必要时进行） 置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器 将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置 支架长度应覆盖狭窄段两端各1cm 扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放支架 撤出支架释放器 观察效果： 插入导管 测压：测原狭窄两端的压力 造影,血管成形术示意图,血栓旋切/磨术,导管构造 导管头端 内藏高速旋转的刀/磨球（BARD） 突出高速旋转的刀/磨球（Simpson） 削/磨碎血栓 经导管即时抽吸出来 留在血液中自然清除,血栓旋转抽吸装置,其内置两个高速旋转的叶片,以液氮作动力 直接将血栓打碎释放于血流中,一种流变抽吸血栓导管,外接高压注射器,高压冲洗 抽出血栓,高压冲洗 抽出血栓,Straub血栓消融器,Straub血栓消融器工作机理,导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，故无需外加吸引装置,机械处理血栓的效果,预后评价,下肢