肺结核 (3).ppt

1、肺结核,西安交通大学医学院第一医院呼吸科 陈小燕,肺结核的诊治及进展,西安交通大学医学院第一医院呼吸科 陈小燕,肺结核,Tuberculosis,肺部 慢性 传染性 肉芽肿 干酪样变,定义,人类与结核病斗争的历史与现状,我国最早的医书皇帝内经素问 西医鼻祖希波格拉底 古埃及木乃伊 中国历史名人周公、孟轲 1973年长沙马王堆出土女尸 红楼梦中的林黛玉 旧中国“东亚病夫”、“谈痨色变”,结核病的现状,感染率：全球每3人中有1人受到感染 发病率：全球每年有一亿人，每秒钟有2人受感染。 患病率：目前全球有两千万肺TB病人。 死亡率：每年300万人死于TB病。每7名成人死亡 中，1名死于TB病。 耐药

2、率：高 流行趋势：95患者在发展中国家。在发达国家也出现疫情回升。,我国肺TB流行病学调查结果,活动性肺TB 患病率 涂阳率 1979年 71710万 18710万 19841985年 55010万 15610万 1990年 52310万 13410万 2000年 367/10万 122 10万 年递减率 3.2 3.6,我国仍属高疫情国家,TB菌感染者近5.5亿，患者500万例，占世界TB病人数的25，每年死于TB病高达13万。中青年患者占人口总数61.6%。 HIV与TB双重感染，促使TB。 我省疫情居全国第10位。死亡率居全国省第四位。 卫生部决定将结核病列为乙类传染病。,形势：三高一低

3、 大有卷土重来之势! 患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低 原因 耐药TB菌株的出现与播散 TB与HIV双重感染 国家控制规划的不完善,WHO1993年宣布： 结核病处于全球紧张状态,提出结核病基本消灭目标 每年1/100万新发现结核病人 荷兰提出在过十几年可以达到 丹麦、挪威、瑞典预计2020年可以达到 美国提出50年后或可以达到 与结核病的斗争任重而道远 一百年也还解决不了,病因学结核分枝杆菌,1882年3月24日（3月24日为世界 日） 罗伯特科赫（Koch）发现了结核杆菌 现代医学史上一个辉煌的成就 Koch于1905年荣获诺贝尔医学奖,病因学,分枝杆菌属 -结核菌,特征, 生长慢

4、 抗酸性 抵抗力强,脂质 坏死 空洞 变态反应 蛋白 变态反应 多糖 免疫反应,特殊结构,特征,结核杆菌四大家族,人形人肺结核的90致病原 牛形 非洲形 鼠形,少数对人致病,结核病是如何传播的？,传染源排菌的结核病人 传播途径呼吸道（主要） 易感人群,免疫力变态反应,人体反应性,免疫力,先天性非特异性,后天性特异性 （获得性）,自然患病,人工预防接种,易感人群,老年人、婴幼儿 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 糖尿病、肝硬化等慢性疾病 移居城市的边远地区人群,结核病的发生与发展,（一）原发感染,吸入结核菌,结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖,肺吞噬细胞强，细菌毒力弱,不发病,原发病灶,结核菌沿肺内淋巴

5、管道肺门淋巴结,扩大、入血、播散,原发综合症,继发性肺结核,结核病的发生与发展,（二）结核病免疫与迟发性变态反应,人体感染结核菌,肺内巨噬细胞反应,结核肉芽肿限制杀死部分结核菌,分泌,T淋巴细胞（动员、组织）,单核细胞淋巴细胞,促进细胞免疫,促进体液免疫,白介素1,白介素6,肿瘤坏死因子,聚焦,形成,CD4,Th2,Th1,结核病的免疫主要是细胞免疫,表现在,淋巴细胞的致敏 细胞吞噬作用的增强,非常复杂的免疫过程,（三）继发性肺结核,内源性复发 外源性再感染 特点 1、症状明显 2、易发空洞和排菌，具传染性 3、1/4发展为慢性或自然痊愈 4、发病方式,结核病的发生与发展,缓慢 轻 涂(-)

6、预后佳,急快 重 涂(+) 预后差 免疫力,变态反应,TB菌侵入人体后48周，身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属型（迟发型）变态反应。,变态反应与免疫的关系,一个有趣的动物试验 Koch现象 卡介苗（法国卡尔美特介兰）,科赫（Koch）现象: 机体对结核菌 再感染与初感染不同反应的现象。,初感染和再感染,免疫和变态反应的关系,TB,免疫力 趋化物,病理学,渗出 可以完全吸收 增生: 渗出 巨噬细胞聚集 Langhan 细胞 肉芽肿 部分吸收 纤维化 干酪样变 进入气道 空洞形成 支气管播散 钙化 纤维化 肺体积缩小,结核病灶的播散,淋巴管 淋巴结 血循环 血行播散型肺

7、结核 其他组织TB 支气管播散 其他肺叶 咽入 消化道 局部 扩散 胸腔积液,症状: (1)结核中毒症状: 体重减轻, 低热, 盗汗, 食欲减退, 乏力 (2)呼吸系统症状: 干咳, 白痰, 咯血, 胸痛, 呼吸困难 体征: 早期多无异常体征 病变范围较大时： 锁骨上下，肩胛间区扣诊略浊，呼吸音减低，可闻及湿罗音。,临床表现,近年来极不典型 1、伴发病、继发感染掩盖了肺TB表现 如肺TB并伴支气管炎、糖尿病、 肺ca、肺部感染等。 2、肺外TB症状为主 唇、舌、喉、胸壁TB、结脑等,临床表现,肺结核的特殊临床表现,结核性类风湿样表现： a多发性关节炎，游走性大关节炎，但骨质无改变 b结节性红斑

8、：高热、头痛、数日后小腿伸侧面及躁处出现红斑皮下结节。 疱疹性角膜炎、结膜炎 国内外报告并发TB分别为20、50。其中单发 514，多发65。,我国结核病分型 （1999年）,1.原发型 肺结核 I型 2.血行播散型肺结核 II 型 急性，亚急性 3.继发型 肺结核 III 型 4.结核性胸膜炎 IV 型 5.其它肺外 结核 V 型,放射学诊断,胸部X线检查是诊断和评估肺结核的重要手段 不足 特异性细菌学检查 13成人TB X线并不典型，下肺野占17 老年人近半数不典型， 且结素试验(一)者高达27。,I型原发型肺结核,放射学诊断,原发综合征 1.原发病灶 2.淋巴管炎 3.肺门淋巴结增大,哑

9、铃形,放射学诊断,I型 胸内淋巴结结核,II 型急性: 三个 “一致”,放射学诊断,大小, 分布, 密度,粟 粒 状,II 型亚急性: 三个 “不同”,放射学诊断,大小 分布 密度 点片状,III型,放射学诊断,继发性 云絮状病灶 薄壁空洞 结核球 干酪性肺炎,III型,放射学诊断,纤维空洞性 厚壁空洞 纤维化 支气管播散,纤维空洞性肺结核X线特点,厚壁空洞 卫星病灶 肺门高举 肺纹理呈垂柳状,气管移位 膈肌粘连 胸膜肥厚 对侧呈代偿性肺气肿,放射学诊断,继发性肺结核X线特点,浸润性云絮状病灶 空洞性薄壁空洞 结核球（tuberculoma） 干酪性肺炎（caseous pneumonia）

10、纤维空洞性,IV 型结核性胸膜炎,放射学诊断,1999年我国制定新的结核病分类标准,1、原发性肺结核 2、血行播散型肺结核,原发综合症 胸内淋巴结结核 肺门淋巴结结核,肿瘤型 炎症型,急性粟粒型,亚急性、慢性型,1999年我国制定新的结核病分类标准,3、继发性肺结核 4、结核性胸膜炎 5、肺外结核,浸润性 空洞性 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性,干性 渗出性 结核性脓胸,菌阴肺结核,定义：三次痰涂片一次培养阴性的肺结核 诊断标准 1.症状X线表现 2.抗结核治疗有效 3.可排除其它肺疾患 4.PPD强阳性，血清抗核抗体阳性 5.疾TB菌PCR和探针检测呈阳性 6.肺外组织病理证实TB病变 7.

11、BAL液检出TB菌 8.支气管或肺部组织病理证实TB病变 具备16中三项或7、8中任何一项，可确诊。,放射学诊断,胸部CT检查对特殊病变有独到之处 发现普通X线盲区（心后区、脊柱旁后肋膈区、与肺门阴影重叠区）病变。 在显示纵膈、肺门、 淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管空气象、支扩、胸水等均较x线敏感。 对TB球内钙化及周围卫星病灶，比普通X线更容易显示，而鉴别于周围性肺癌。 鉴别囊肿与实体肿块 早期发现肺内粟粒阴影,结核菌素试验,目前应用 人型PPDC 卡介苗制成BCGPPD 试验方法 0.1ml5IU 注入左前臂内侧上中13交界处皮内，4872h观察反应。,20mm (+) 伴水泡与坏死,结核

12、菌素试验- 5 IU,(1)强阳性 重复 PPD试验 1IU 仍为强阳性 活动性TB (2)正常反应 (+) 曾经有结核菌感染 (3) 3岁儿童阳性反应 活动性TB (4) 非典型分枝杆菌也有相应的PPD。,结核菌素试验意义,(3)阴性 重复 PPD试验 5TU 710 天后 阴性 排除TB感染 重复 PPD试验 5TU 强阳性 活动性结核,结核菌素试验意义,PPD 阴性特殊情况 15% 新近感染 P.TB 50% 粟粒型 TB 1/3 新近结核性胸膜炎 免疫抑制个体 淋巴细胞免疫系统缺陷 (淋巴瘤, 白血病, AIDS, 糖尿病, 等.),结核菌素试验意义,纤支镜(FB)检查,直视活检 BA

13、L病原学、细胞学、生化成分的分析 刷片找TB TBLB病理学检查 意义：对支气管TB 痰菌阴性的不典型的肺TB FB“激惹”作用。即镜检后34天连续查痰。 文献报道FB后痰涂片、培养的TB菌阳性率可达37及557。,实验室检查,1. 细菌学确诊 方法：直接涂片 痰集菌法 咽试子 胃洗涤液 气管镜检查涂片 必要时培养或动物接种,检测方法： 萋一尼法 荧光显微镜 醋酸荧光素（FPA） 溴化乙锭双染改良法 BACTEC 460检查系统 将传统的培养法48W缩短到185天，并可提高阳性率。,1.细菌学,酶联免疫法，抗TB抗体 敏感性68 特异性918,2.免疫学检查,3.TB菌的基因诊断,PCR技术（

14、DNA体外扩增术） 优点 快速、敏感、特异、自动化 缺点 假阳性 结核菌核酸指印技术 优点 可达到结核菌临床分离株的鉴定 缺点 仪器昂贵 地高辛标记探针法 缺点 放射性 核酸斑点杂交法,淋巴结活检 胸膜活检 支气管粘膜活检,4.病理检查:,5. 其他:,对诊断TB价值较小 ESR: 常增高 轻度贫血 Wbc: 正常，淋巴细胞增高,肺结核病诊断,病史 + 临床表现 + 实验室检查 X线 细菌学 病理学检查 抗结核试验性治疗,肺结核的诊断程序,发现可疑病人 确定有无肺结核 有无活动性 是否排菌,肺结核的记录方式,型 位 菌 治 并,例： III型 双上 涂(+) 初治 气胸 糖尿病,鉴别诊断,1.

15、肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿,预防,三个方面 1. 控制传染源 早期诊断 隔离 标准化疗 教育,控制传染源,全程督导短程化学治疗（DOTS）,(directly observed treatment short-course) WHO制定和启动的特别项目 国家结核病规划的核心内容,2. 切断传播途径 3. 保护易感人群 BCG 接种 化学药物预防,结核病的治疗,结核病的化学治疗,肺结核的化疗与管理,治疗史的三个里程碑： 卫生营养疗法 20、30年代，疗效仅25 萎陷疗法 30、40年代，疗效45 化学疗法 1946年SM问世，效果良好 1952年INH出台，使更多TB得以治疗 1970年RFP使

16、疗效大大提高达95,化疗,原则: 早期、联合、适量、规律、全程 适应症： 一切活动性肺TB 临床有TB中毒症状 X 线病灶具有炎性成份或在进展或好转阶段 痰TB菌阳性,TB. 菌群与化疗机制,A 快速繁殖 INH, SM ,RFP B 半静止 相对繁殖 PZA，RFP,INH 细胞内菌 C 偶然繁殖 RFP,INH D 休眠菌,化疗主要药物,全杀菌剂 异烟肼（INH或H） 利福平（RFP或R） 半杀菌剂 链霉素SM(S) 只杀灭细胞外TB菌 吡嗪酰胺PZA(Z) 只杀灭细胞内TB菌 抑菌剂 乙胺丁醇EMB(E) 对氨水扬酸钠PAS(P),抗结核药物,RFP INH、SM EMB PAS,常用抗

17、结核药物 药物 每日成人(g) 间歇疗法成人(g) 副反应 Isoniazid,H 0.3 0.60.8 肝功能损害 周围神经炎 Rifampin,R 0.450.6 0.60.9 肝功能损害 Pyrazinamide,Z 1.52.0 23 肝功能损害 Streptomycin,S 0.75一1.0 0.751.0 第8对颅神经损害 肾功能损害 Ethambutal,E 0.75一l.0 1.52.0 视神经炎 体重50Kg，用06 老年每次SM 075。,化疗方案,传统疗程 1824个月 短程疗法 69个月 标准短程化疗 6个月 标准短化方案： 2HRZS(E)/4HR,初治涂阳肺结核病人

18、短化方案（卫生部1991年审定）,推荐单位 强 化 期 维 持 期 卫生部防疫司 2S(E)HRZ 4HR 审定结核手册 2S(E)HRZ均隔日 4H3R3 4HR(隔日) 2HRZS(或E） 4HR 或 4H3R3 WHO 2HRZ（用于H初治 耐药率低的地区） 6HE(或T),耐多药结核(MDRTB),MDRTB即病人的有关标本中结核分枝杆菌至少已对INH和RFP产生耐药 联合用药（至少3种药物） 切实做好督导给药 新药、方案个体化 总疗程18一36个月,抗结核新药,利福平衍生物,利福 喷丁(RPEDL473) 优点：杀菌力强(高于RFP 210倍) 半衰期长(16h)600mg，lW2w 肝毒性小于RFP 价格RFP。,喹诺酮类药物：新动向,氧氟沙星(OFLX，O) 环丙沙星(CPLX，C) 司怕沙星(SPFXS) 左氟沙星(LVFXL) 对人体结核病的治疗作用还有待进一步临床应用和评估,丁胺卡那霉素和其它氨基甙类：,丁胺卡那霉素在试管中对TB菌是一种高效杀菌剂。 AST介绍的每日肌注和静脉滴注的剂量为15mg/kg 巴龙霉素用于多耐药(MDR)TB感染,靶向释药系统的发展,用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择性作用于靶位。增加病变局部