老人钙化性瓣膜病.ppt

1、老年人钙化性瓣膜病,老年心血管内科 何燕 教授,主要内容,概述 病因及发病机制 病理及病理生理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗,讲授目的和要求,了解老年钙化性瓣膜病的病因、发病机制、病理及病理生理 熟悉老年钙化性瓣膜病的临床表现及治疗原则 掌握老年钙化性瓣膜病的诊断标准及鉴别诊断,疾病概述,老年钙化性瓣膜病（calcified valvular disease）是由于瓣膜老化、退行性变和钙质沉积引起单个或多个瓣膜的结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。亦称为老年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征。,疾病概述,可以引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、传

2、导功能障碍、晕厥和猝死的重要原因之一。 60岁以上老年人瓣膜钙化占67%以上，90岁以上占100% 。,疾病概述,钙化以主动脉瓣及二尖瓣（环）最多见 前者多见于男性，男:女=4:1 后者多见于女性，男:女=1:2.4-4.0,病 因,病 因,瓣膜钙化性损害的因素： 骨钙转移性沉积 碳水化合物代谢异常 瓣膜自身退行性变化 性别 瓣膜承受的压力,发病机制,病理及病理生理,瓣膜钙化的病理解剖 瓣膜钙化的程度 瓣膜钙化的病理生理,瓣膜钙化的病理解剖,瓣膜钙化的病理解剖,主动脉瓣病变主要从瓣膜的主动脉侧的基底开始，沿主动脉环沉积，并逐渐向瓣膜游离缘扩散。 二尖瓣病变主要累及二尖瓣环，其次为二尖瓣后叶心室

3、面及瓣周结构。,瓣膜钙化的程度,分级： 0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性； 级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积； 级：局灶性密集粗大状钙盐沉积； 级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘钙 盐沉积， 部分融合成小片状； 级：无定形钙斑形成。,瓣膜钙化的程度,分度（瓣膜僵直与钙化程度）： 轻度：瓣膜轻度增厚、变硬，局灶性点片状钙盐沉积； 中度：瓣膜增厚、硬化变形，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积,瓣环呈多灶性钙化； 重度：瓣叶明显增厚、硬化变形，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围的心肌组织。,瓣膜钙化的病理生理,正常主动脉瓣口面积3.0cm2 1.0cm2为轻

4、度狭窄 0.75-1.0cm2为中度狭窄 0.75cm2为重度狭窄 心功能不全、心绞痛、晕厥,瓣膜钙化的病理生理,正常二尖瓣口面积4-6cm2 1.5cm2为轻度狭窄 1.0-1.5cm2为中度狭窄 1.0cm2为重度狭窄 肺动脉高压、右室衰竭,临床表现,主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis） 二尖瓣关闭不全（Mitral stenosis） 二尖瓣狭窄（Mitral insufficiency）,临床表现,主动脉瓣狭窄的症状： 呼吸困难 心绞痛 晕厥,心功能不全原因,主动脉瓣狭窄左室后负荷增加心室肥厚、增大，室壁增厚而顺应性下降左室舒张末压增高左房后负荷增加左房肥厚 以上导致左心扩大

5、、左室功能衰竭,心绞痛原因,心肌氧耗增加：左室肥厚、室内收缩压增高、射血时间延长 冠脉灌注减少：心肌毛细血管床减少及舒张期“主动脉-左室压差”降低,晕厥原因,心肌缺血加重左室收缩泵功能下降心输出量减少 运动直接或触发心内压力感受器反射周围血管扩张 并发严重心律失常心搏量进一步减少 以上致脑供血不足，多发生于活动中,临床表现,主动脉瓣狭窄的体征： 主动脉瓣听诊区闻及喷射性、吹风样、粗糙的收缩期杂音伴或不伴震颤，由于Gallavardin效应，放射至心尖部，呈乐音样，可向腋下传导 S2降低,临床表现,主动脉瓣狭窄的体征： 心律失常：房颤多见，可出现窦性心动过缓、窦性停搏等病态窦房结综合征及房室传导

6、阻滞 体循环栓塞 脉压差增大（收缩压正常，舒张压降低）,临床表现,钙化性二尖瓣膜病的症状： 可终身无症状 疲乏 呼吸困难 细菌性心内膜炎,临床表现,钙化性二尖瓣膜病的体征： 心尖搏动向左下移位；心腰部心界向左扩大；S1降低，心尖区可闻及3级吹风样SM，向左腋下及肩胛下区传导，伴或不伴震颤；心尖区隆隆样舒张期杂音伴或不伴震颤 心律失常：房早、房颤等房性心律失常及房室传导阻滞,实验室检查及特殊检查,心电图 超声心动图：为评价瓣膜功能、指导治疗、判断预后、选择手术适应证以及手术方式提供准确的客观依据。 X线和CT检查 心导管术,诊断标准,年龄60岁 有典型的瓣膜狭窄或关闭不全的心脏杂音 超声心动图有

7、典型的瓣环、瓣膜基底部和瓣体钙化，而瓣尖和瓣叶交界处很少被波及,诊断标准,X线或CT有瓣膜或瓣环的钙化影 除外风湿性、梅毒性等其他原因所致的瓣膜病变,鉴别诊断,杂音鉴别： AS若收缩期杂音传到心尖区，应与MI、TI、VSD鉴别 MI的收缩期杂音应与TI、VSD、主、肺动脉瓣下狭窄鉴别 MS的舒张期杂音应与左向右分流的先心病（如VSD、PDA等）、左房粘液瘤鉴别,鉴别诊断,病因鉴别： 老年性风湿性心瓣膜病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 用超声心动图可助确诊,治 疗,内科药物治疗 瓣膜置换术 球囊瓣膜成形术 其他,治疗原则,去除易患因素（高血压、冠心病、糖尿病等）

8、,控制心瓣膜结构钙化性退变 防治心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等并发症 定期随访，观察钙化病变进展情况，为有手术指征的患者选择合理的手术方式（介入或换瓣）及时间,内科药物治疗,（1）改善钙磷代谢：可延缓瓣膜的钙化性退行性变 （2）钙通道阻滞剂 （3）心力衰竭者应限制钠盐摄入，应用洋地黄制剂或其他正性肌力药物、血管扩张剂，主动脉瓣狭窄应小心使用利尿剂,内科药物治疗,（4）心绞痛可给予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂和受体阻滞剂 （5）有频发房早、房颤，可给予抗心律失常药物治疗，尤其是主动脉瓣狭窄应积极治疗。缓慢心律失常和房室传导阻滞者，特别是有晕厥者应及时安置人工心脏起搏器。,瓣膜置换术,手术指

9、征： （1）钙化性主动脉瓣狭窄： 跨瓣压差50mmHg,瓣口面积0.75cm2为“金指标”； 临床发生晕厥或严重呼吸困难，LVEF0.5,瓣膜置换术,手术指征： （2）二尖瓣环钙化伴严重二尖瓣反流： 有症状者； 左室收缩末期容量指数（LVESVI）50ml/m2，LVEF0.5，平均肺动脉压20mmHg，左室收缩末期内径（LVESD）45mm。,瓣膜置换术,预后： *年龄、心功能、跨瓣压差、合并症 *死亡原因：低心输出量综合征、严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、肾功能衰竭,治 疗,球囊瓣膜成形术（PBAV）：老年钙化性狭窄性瓣膜病的重要介入治疗手段 其他：高频超声消融瓣膜钙化斑块治疗钙化性主动脉瓣狭窄,病例分析,患者男性，75岁，因“活动后胸闷、气促3年余，晕厥1次”入院。3年余前开始反复出现活动后胸闷、气促，步行200米即可出现，曾到当地医院就诊，诊断“冠心病”予药物治疗（具体不详）但效果欠佳。昨日无明显诱因下出现晕厥1次，经当地医院抢救后意识清醒。既往有10年高血压病史，血压最高达168/70mmHg，有5年2型糖尿病史，有高脂血症病史，无嗜烟、酒史。,病例分析,查体：T36.8，P70次/分，R2