恶性胸腔积液的诊治PPT课件

1、.,1,恶性胸腔积液的诊治,.,2,发病率： 增高原因：癌症病人的增多 生存期的延长 恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/21/3 引起恶性胸腔积液的原发病 肺癌 乳腺癌24 淋巴瘤13 卵巢癌4。,.,3,恶性胸腔积液的发病原因,原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.4610不等。,.,4,继发性：即由各种癌症引起的胸水，多数是在癌症晚期发生。但也有部分病人是胸水为首发症状。对这类病人，积极寻找其原发灶是必需的。当然也不排除经

2、多方检查而无果者。 男性原发灶最多见的部位为肺。 女性，原发灶最多见的部位为乳腺。,.,5,恶性胸水的机制,毛细血管壁通透性增加； 纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻； 放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻； 肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子； 病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加。,.,6,诊 断,一、病史 既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。 对以胸水为首发症状的，诊断困难。 首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。 对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。,.,7,二、影像学诊断,X光平片 液体量少时，X线不易显示。 液体

3、增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175525ml液体。 当液体增至1500ml 时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。,.,8,CT 可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。 可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为6080Hu。 但不能鉴定良恶性胸腔积液。,.,9,MRI 对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。,.,10,超声波 一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（100ml）和微量积液（ 50ml）

4、，还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。 B超可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。,.,11,胸水的化验检查 常规检查： 血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%85%。 恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。 乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。,.,12,酶学检查 溶菌酶 是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。 该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。 有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶10mg/L时，93.3%为恶性，而 20mg/L时，94.1%为结核性。,.,13,乳酸脱氢酶（LDH）

5、 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。 腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。,.,14,细胞学检查 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸 腔积液，唯一明确的证据是找到恶性 肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出 率在38%82%之间。 假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少；,.,15,胸膜活检 可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病； 胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查； 胸膜活

6、检阳性率为39%75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累； 并发症的发生率为0.6%8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。,.,16,胸腔镜检查 对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%97%。 可以发现患侧胸膜腔内病变情况。 近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。 禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。,.,17,鉴别诊断 最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液 病史不同 症状不同 查体不同,.,18,恶性胸水与结核性胸水的鉴别诊断,.,19,治疗 原发病的治疗 胸膜间皮瘤的治疗

7、单药的疗效,.,20,含阿霉素的联合方案疗效,.,21,胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：见效快；疗效高；适应症广；全身毒性小；局部治疗可为全身治疗创造条件。,.,22,常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术； 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。,.,23,胸腔穿刺抽液,优点：简便易行，可反复进行。 缺点：费时、费力，易造成胸液

8、贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。 对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。,.,24,胸腔置管持续引流,其优点是： 引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生； 在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存； 缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。 穿刺部位不宜出现肿瘤种植

9、。,.,25,胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,.,26,胸腔内热物理疗法 热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。,.,27,方法： 经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将一定量（500ml2000ml）加热至4548的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人适应后，保留末次灌注12小时，让病人做多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温度在42.544，最后将胸水

10、全部排出（引流管保留）。 每天一次，连续3天为1个周期，连续3周为一个疗程，此间，可在某次热疗后，胸腔内保留少量灌注液，按计划注入化疗药物。 完全缓解率43%，总有效率96%。,.,28,双路化疗,即胸腔和静脉双途径化疗； 胸腔内用药多为顺铂； 静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等； 有效率：68.290%。,.,29,胸腔局部用药,可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。 血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。 化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜闭塞。,.,30,向胸腔内注入的药物主要有四大类： 抗癌药物 硬化剂 免疫制剂 其他类的药物,.,31,抗癌药物 许多抗癌药物均

11、可以用于胸腔内注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP等。 1. DDP：是目前临床上应用最多的 一般用量4080mg/次 亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和利尿 双路化疗 DDP胸腔内注射与局部放疗相结合,.,32,DDP腔内注射联合热疗： 用法：胸腔内灌注DDP8090mg/次，然后用微波辐射器置于胸腔，温度控制在4143 之间，4060分钟/次,每周2次。 有效率：88.0%，单用DDP为60%。,.,33,2. 5-FU： 是最早用于治疗胸腔积液的药物，每次用量为500mg2000mg，其有效率一般在38%66%左右。 3. AD

12、M： 为蒽环类药物，体内代谢后主要由胆汁中排泄。用于胸腔内注射的机理：局部抗癌作用，为化学刺激作用。每次用量为10mg100mg，有效率39.5%86.1%。,.,34,4.MMC： 亦为常用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量为6mg15mg，溶于生理盐水30ml60ml ，胸腔内注入，每周12次。 其有效率在21%左右。,.,35,5. BLM： 属碱性糖肽类抗生素类。每次用量为15mg120mg，老年人应小于40mg /次，溶于生理盐水1060ml中，腔内注射，每周12次。 用药后70%的患者可有发热反应，可于注药前用消炎痛25mg。 BLM治疗胸腔积液的有效率63%70%之间。,.,36

13、,6.Vp-16： 为抗癌谱较广的一种抗癌药物，其量为100mg300mg/次，溶于生理盐水20ml40ml，每周一次。其有效率为 77%90%。 7.VCR： 为从植物长春花中提出来 一种生物碱。用法为：每次1mg3mg溶于生理盐水10ml30ml ，腔内注射，每周12次，有效率为87%。,.,37,用法为：300mg400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml40ml中，腔内注射，每周12次，有效率可达62.5%。,8.CBP：是第二代铂类抗癌药,.,38,胸膜硬化剂 目的：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成 注入硬化剂前，最好尽量排净胸腔内积液 药物：四环素、滑石粉、阿的平、氯

14、奎,.,39,1.阿霉素,有局部抗癌作用，同时亦可通过化学刺激作用，使胸膜增厚或粘连。 用法：每次10100mg，溶于10100ml注射用水中，每721天一次。 有效率为39.5%86.1%。,.,40,2.四环素 1972年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg35mg/Kg/次。,.,41,3.强力霉素,胸水基本消失后，将强力霉素5001000mg加入生理盐水3050ml注入胸腔。用药前可先用200400mg利多卡因预防

15、胸痛。 有报道，27例中有21例用该方法后短期内无胸水再生。23例缓解期超过1个月。15例长期随访未再发生胸水。,.,42,4.滑石粉 为一硅酸盐，注入胸腔内能引起强烈的胸膜炎性反应，从而使胸膜腔粘连、闭合，每次用量为2g5g，其有效率为83%100%。 局部应用副作用较严重，如发热、胸痛、呼吸困难、脓胸等。为减轻疼痛，常需在全麻下进行。有作者指出该疗法死亡率为5%11%。该方法现已少用。,.,43,南京胸科医院采用胸腔镜下喷洒滑石粉治疗恶性胸水30例，胸膜固定有效率93.75%，影像学证实胸水持续消失者28例，复发2例。 方法：局麻切开皮肤，插入胸腔镜，尽量抽尽胸水，先喷洒1%的利多卡因，再

16、用喷粉器将经高压灭菌消毒的滑石粉3克均匀喷入胸膜腔。 毒副反应：短期的发热、胸痛。,.,44,免疫制剂 通过以下四个环节发挥生物反应作用来控制恶性胸腔积液： 激活巨噬细胞或中性粒细胞； 诱导NK细胞（自然杀伤细胞）活化； 诱导T细胞的分化增殖； 通过产生各种细胞因子，进一步活化细胞毒活性细胞。 为一类常用的胸腔内用药，它无明显的骨髓抑制及肝、肾功能损伤，不影响全身化疗。,.,45,1.短小棒状杆菌（CP)： 是一种用甲醛灭活的厌氧棒状杆菌菌苗，除起硬化剂作用外，还可引起胸腔积液中淋巴细胞DNA合成增加，能激活巨噬细胞吞噬和破坏肿瘤细胞。 用量714mg/次，每周一次。 疗效为42%100%。,

17、.,46,2.佳代胞： 是由济南假单孢菌经培养后灭活制成，对免疫系统有促进作用。 用量：26ml/次，每周一次。 该药的主要副作用为发热，发生率可达80%100%，体温在3739，70%以上的患者发热在一周内恢复，为防治发热，可在用药前半小时服用消炎痛25mg或消炎痛栓50100mg 。,.,47,3.IL-2: 1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。,.,48,肿瘤坏死因子（TNF）,TNF有抗肿瘤作用，但早年的野生型TNF有较强的毒性，故限制了在临床的应

18、用。 第四军医大学应用蛋白工程技术改造了天然的TNF，从而获得新的改构的重组肿瘤坏死因子。 临床应用证明，疗效确切，副作用明显减轻，成为国家一类新药。,.,49,TNF在恶性胸水中的应用,国内高中度用TNF治疗恶性胸水，采用全身和局部结合用药，共27例病人，总有效率为62.96%。 周涛等用TNF治疗22例恶性胸水病人，总有效率为63.6%。,.,50,卡介苗多糖核酸,是新一代的免疫调节剂，具有多种免疫活性物质，可激活T淋巴细胞、巨噬细胞和NK细胞，从而增强细胞免疫功能，增加杀伤肿瘤细胞的能力。 能激活巨噬细胞，使局部发生炎性反应。 用法：每次10ml。 副作用：发热、胸痛。 可与卡铂联合应用

19、，有效率达94.9%，,.,51,其他药物,1.鸦胆子油 对肿瘤细胞有直接杀伤作用，本药低毒，大剂量连续给药亦未见肝、肾功能损伤。 剂量：10%鸦胆子乳剂20mg30mg/m2/次，每周12次，有效率可达80%以上。 主要副反应为胸痛和发热。,.,52,2.榄香烯,来源：由中药莪术中提取。 作用：广泛抗癌、消炎、增强免疫力。 用法：每次2030mg/m2,每周12次。 疗效：王金万报道：200 mg/m2,163例， CR34例，PR88例，RR74.8%。 徐家彰报道，22例中CR7例，PR13例，RR90.9%。 副作用：胸痛。,.,53,外科治疗 全肺胸膜剥离术 适应证 1.经胸腔闭式引流与注药不能控制者； 2.肺萎陷； 3.在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液者； 4.肺功较好，生长慢，预计生存1年以上。 本方法有效率高，可达100%，并发症亦高，死亡率可达10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。,.,54,放射治疗 大多数作者认为对恶性胸腔积液仅有暂时减轻胸痛、缓解血管压迫作用，不能延长生存期。可采用移动条照射的方法，但应注意保护肝脏、脊髓，避免损伤。 放射治疗：包括两种方法：一种是患侧全胸大野照射；另一种是患侧全胸移动条照射。 有学者认为大量恶性胸腔积液是放射治疗的禁忌症。由于胸腔内注入药物疗效在逐步提高，且疗效较快，目前临床上采用放射治