冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治及心理动力学分析

1、.,1,冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治及心理动力学分析,李志梅 邯郸市第一医院心内科 主任医师 二级心理咨询师,.,2,病历简介,患者女性，66岁，主因发作性胸痛7月，加重1小时入院。,.,3,特点,老年女性，66岁。慢性病程，急性发作。7个月前出现急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脉造影术”提示“左主干伴多支病变”，3个月前至“阜外心血管病医院”行“冠脉搭桥术”及室壁瘤切除术。术后仍有间断胸闷发作，1小时前患者自觉胸闷症状再次发作，为求进一步诊治至我院急诊，急诊拟“胸闷待诊”收住入院。,.,4,既往“高血压”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“结肠息肉”手术（具体不详），“脑梗死

2、”病史6年。对“青霉素、先锋”过敏。查体:BP 130/70mmHg，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺腹阴性，双下肢无水肿。辅助检查:入院心电图示：窦性心律，I、AVL、V5-6导联T波低平，浅倒置。肌钙蛋白-I(hsTnI)35.3 pg/mL 。,.,5,初步诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁、后壁心肌梗死 冠脉旁路移植术后 心功能III级（NYHA分级） 2.高血压2级（极高危） 3.陈旧性脑梗死 4.慢性胃炎,.,6,辅助检查,心脏彩超： CABG+室壁瘤切除术后节段性室壁运动减弱二、三尖瓣少量反流左室舒张功能减低、收缩功能大致正常 心功能：

3、EF51。 胸片： 心脏术后胸部改变,.,7,冠心病，冠状动脉搭桥术后： 乳内动脉桥闭塞。 另一支静脉桥闭塞。 余冠状动脉狭窄情况详见上述。建议：结合临床必要时冠造检查。,.,8,心理查房,睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 疲劳，乏力，休息不过来。 胸闷气短，吸氧无效。需要站到窗户口长吸气后方缓解。症状发作时，是感觉自己的心跳明显。,.,9,躯体化症状自评量表（sss）51分全部为阳性症状,头晕 头痛 3 入睡困难3 易疲劳乏力3 情绪不佳3 胸闷、气短3 易紧张不安担忧害怕3 多思多虑 消极想法3 记忆减退2 口干2 颈部不适2,易伤心哭泣2 手脚发麻2 视物模糊2 易激动烦躁3 强迫思维3

4、 肢体易出汗颤抖3 经常担心自己生病3 喜长叹气2 咽部不适、喉咙阻塞感2 易尿频、尿急,.,10,心理会谈,以上的症状，为3个月。即CABG术后出现的。 入睡困难，不敢睡，害怕睡眠中死过去。 胸闷、气短吸氧效差，需要站到窗口、长吸气后方可缓解。 症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。,.,11,得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑会加重病情。所以亲戚朋友都不敢去看望自己。所以高兴不高兴都自己压抑着。 症状发作时易烦躁。听到突然的声音易惊恐、害怕。 不断地告诫自己：不要认为病情不好，但仍控制不住自己的担忧。 胸口憋胀时叹口

5、气感觉胸口松快一些。,.,12,性格及主要经历,自述：特能忍，有啥不顺心的事都能自己忍着。心里虽然不舒服，但一辈子也不会与别人吵架！ 特要强，一定要比别人好。但是老伴本事有限，就这样吧！ 农科院退休，搞技术。做事特别认真、讲原则。自己一定会按原则办事。别人不按原则办事，感觉不舒服，就不理他人，自己忍着。,.,13,主要经历,姊妹四个，行大，三个弟弟。最大的弟弟比自己小12岁。 其父亲48岁时去世。自己和母亲共同抚养三个弟弟。母亲性格弱，母亲主内，自己主外。 自己结婚较晚28岁结婚。老伴是退伍军人，不会动脑子，干体力活可以。 家里的大事小情都是自己来操办，老伴能力差，办不了（借钱、孩子结婚、自己

6、做手术）。老伴办不了事，自己感觉心累！,.,14,讨论分析,患者的症状是从做冠脉搭桥术之后开始出现的 冠脉搭桥术是一个相对大的手术。手术过程有一定的死亡率。 重大的手术往往对患者既是一个身体上的重创，也是一个心理上的重创。 这次事件的诱发了患者内在的不安全的心理动力。,.,15,急性焦虑发作与心绞痛,患者症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 是一次典型的急性焦虑发作的过程。 急性焦虑发作往往和心绞痛症状相混淆。 两者均为发作性，约10分钟左右达到高峰，持续约10-30分钟，个别会延续到1小时左右。 焦虑发作往往伴有紧张、惊恐、发抖哆嗦，坐卧不安等精神症状。,.,16,从既往病史窥探患者心理状

7、态,既往“高血压”病史20年， 慢性胃炎病史20年， 4年前行“结肠息肉”手术（具体不详）， “脑梗死”病史6年。 从心身医学的范畴来讲高血压、慢性胃炎、结肠功能紊乱都是心身疾病,.,17,高血压往往提示存在长期的被压抑的愤怒 慢性胃炎往往提示患者有不能够消化的情绪但强行隐忍。 冠心病提示患者可能存在A性性格，要强、竞争、追求完美、时间紧迫感等 患者的性格特点：能忍但不能化解，必然会把愤怒的情绪淤积在心中，胃是容纳器官。 胃病是一种隐喻：我难以消化这些不良情绪,.,18,而这些不良情绪中必然有愤怒的成分，长期的愤怒会指向高血压 （愤怒的江河必然会毁坏堤岸） 患者特别要强，心理上凡事一定要比别人

8、强。 长期的竞争的心态，会促发冠心病,.,19,从心理会谈的结果窥探患者的心理状况,1 患者内心存在许多冲突 得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑会加重病情。所以亲戚朋友都不敢去看望自己。所以高兴不高兴都自己压抑着。 睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。,.,20,这些冲突提示患者的心理状态属于神经症水平，是相对发展比较好的水平。 但是患者在这个水平无法调和自己的冲突，从而导致身体症状,.,21,自我暗示与症状,不断地告诫自己：不要认为病情不好，但仍控制不住自己的担忧。 潜意识中只感受关注力的绝对值而不感知其方向 告诫自己：不

9、要认为病情不好=不断地提醒自己病情不好,.,22,不敢睡觉提示患者的深层的对生命的原始的不安全感 生物的进化，夜晚睡觉以养精蓄锐。唯有在感觉安全的时候才能睡觉，不安全的时候就要提高醒觉，战斗或者逃跑！ 该患者强烈的不安全感！唯恐睡眠中死去！,.,23,通过其成长经历探讨其内心冲突的深层原因,该患者早年丧父 这是一个比较深沉的创伤。丧亲往往会激发生命不安全感 该患者手术之后的不安全感是潜藏的不安全感被唤醒和强化所致。,.,24,患者特别能忍、要强、讲原则、追求完美 往往和早年的客体关系有关。 忍，往往提示婴儿的欲望得不到满足，但还又不敢得罪母亲，怕会遭到母亲的抛弃。因而发展出一个隐忍的假自体以讨

10、好母亲。 要强，一定要比别人强，是对自身的不认可，提示婴幼儿的存在感受到否定，一定要以优秀的姿态出现，才能证明自我的存在。 追求完美，亦提示被客体苛刻的要求和否定。,.,25,患者做完手术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，怕自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。 提示：1患者对他人不信任，长期以来都是自己在照顾这个家，老伴能力差，不相信老伴会照顾好自己。 2内心存在一个低自尊的小孩，认为自己不值得被照顾,.,26,患者早年担当了父亲的角色。 这也是一个被动越位的角色。不但享受不到父母亲的照顾，还得充当一家之主。患者会感受到自己很累。而且为了抚养弟弟妹妹，自己一直到了大龄才结婚，患者自己感觉被耽

11、误了，到了很大的年龄，匆匆忙忙找了一个人就结婚了。患者在叙述这个情节的时候，感觉有一些牺牲的味道。 那被压抑的委屈和隐忍着无可奈何的愤怒。也会指向自身而产生心身疾病。,.,27,由于时间的限制，当时没有进一步让其描述其母亲和父亲的性格特点。也没有进一步描述其和父母的内在关系。,.,28,患者在心理会谈之后的领悟,1有意识地感受到自己的症状是手术后开始的 2意识到自己的过度担忧和恐慌 3意识到症状和情绪之间的关系 认同某些症状是由于过度担忧引起来的。,.,29,处理,1 给与黛力新1粒 早一次 午一次 （我院只有黛力新，没有其他的抗焦虑和解郁的药物） 2劳拉西泮 1mg 每晚睡前半小时服用 症状发作时含服0.5mg,.,30,患者在心理会谈之后第一天即自觉症状减轻，对于口服药物顺从性好。 之后三天患者自觉明显减轻，遂要求出院。 出院后继续服用黛力新。定期随诊。黛力新一个月后减量为1片，1/日，三个月后患者自行停药。半年内没有再因此住院。,.,31,分析,躯体化症状患者往往由于内在的心理冲突被调动而表达在躯体症状上。 这部分的冲突是存在于潜意识，一旦这部分潜意识被意识化，其冲突的力度就会减弱。 咨询师在会谈中相当于把自我的成熟的心理功能借给了患者，使得患者的潜意识得到了部分的意识化。,.,32,躯体化症状患者的心理冲突和躯体症状是一个相互加重的恶行循环。 药物可以快速地打断这个循环。