上呼吸道感染

1、急性上呼吸道感染,目的要求,掌握：上呼吸道感染临床表现、诊断与鉴别诊断、合理用药的原则 熟悉：上呼吸道感染常见并发症的预防与处理,定义,定义：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 常见病原体为病毒，仅少数由细菌引起。本病患者不分年龄、性别、职业和地区，具有较强的传染性，有时可引起严重的并发症。,.,4,病因与诱因,.,5,病因与诱因,发病机制,当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原先存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒和细菌迅速繁殖引起本病。年老体弱者和儿童易患本病。,流行病学,本病全年均可发病，但冬春季好发。主要通过含有病毒的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传播。多为散发性，在气候变化时可引起局部或

2、大范围的流行。由于病毒表面抗原易于发生变异，产生新的亚型，不同亚型之间无交叉免疫，因此不仅同一个人可在一年内多次罹患本病，而且间隔数年后易于引起较大范围的流行。,20世纪流行性感冒的三次世界性大流行,1918-1919年：由H1N1亚型流感病毒引起，死亡人数约5000万 1957-1958年：由H2N2亚型流感病毒引起，死亡人数约100万人 1968-1969年： 由H3N2亚型流感病毒引起，死亡人数约75万,临床表现,临床表现有以下类型,.,10,普通感冒,定义：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病

3、毒、柯萨奇病毒引起。,普通感冒,症状及特点 起病较急，初期有咽部干痒或烧灼感，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状；23天后，鼻涕变稠，常伴有咽痛，也可出现流泪、听力减退、味觉迟钝、咳嗽、声音嘶哑和呼吸不畅等。通常无全身症状和发热，有时可出现低热、轻度畏寒和头痛。体检时可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血等。,流行性感冒,定义：是由流感病毒引起的急性传染病。 潜伏期：12天，最短仅数小时，最长3天。 临床特点：起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微，个体差异明显。,流行性感冒,分类 单纯型 最常见 肺炎型 常发生于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。 胃肠型 中毒型 少见,流

4、行性感冒,单纯型 症状通常先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背和四肢酸痛，无力，头昏，头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。体温可高达3940，一般持续23天后渐降。部分患者有喷嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等症状。轻症患者类似于普通感冒，病程仅12天。,流行性感冒,肺炎型 临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、咯血痰和明显发绀，肺部呼吸音减低，可闻及湿罗音哮鸣音。X-线胸片可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门部较多。上述症状常进行性加重，抗感染药物治疗无效。病程常在10天至1个月以上。多数患者可逐渐恢复，少数病例因呼吸和/或循环衰竭死亡。,流行性感冒,胃肠型 以恶心、呕吐和腹泻等消化道症状为

5、主。,流行性感冒,中毒型 肺部体征不明显，往往高热不退，神志昏迷。成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。部分患者可出现循环衰竭。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,1.急性病毒性咽炎 临床主要表现为咽部发痒和灼热感。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力、咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿痛；腺病毒感染时常常合并眼结合膜炎；当有吞咽疼痛时，提示链球菌感染。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,2. 急性病毒性喉炎 常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。临床特征为声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛及发热等。体检时可见喉部水肿、充血、局部淋巴结轻度肿大伴触痛，有时可闻及喘鸣音。,以咽炎为主要

6、表现的上呼吸道感染,3.疱疹性咽峡炎 主要由柯萨奇A引起。临床主要表现为明显咽痛、发热，体检时可见喉部充血，软腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周围有红晕。病程为一周左右。夏季好发，儿童多见，偶见于成人。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,4.咽结膜热 主要由腺病毒和柯萨奇病毒等引起。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪等；体检时可见咽部和结合膜充血明显。病程为46天。夏季好发，儿童多见，游泳者中易于传播。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,5. 细菌性咽-扁桃体炎 主要由溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等致病菌引起。临床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可

7、达39以上）等。体检时可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。,实验室和辅助检查,1.外周血象 病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，细菌性感染时出现白细胞总数和中性粒细胞比例增多和核左移现象。 2.病原学检查 一般情况下不做。,诊断,1、临床诊断 根据患者的病史、流行情况、鼻部的卡他和炎症症状和体征，结合外周血象和胸部X线检查结果等，可作临床诊断。 2、病因学诊断 借助于病毒分离、细菌培养或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和血凝抑制试验等，可作病因学诊断。,鉴别诊断,1.过敏性鼻炎： 起病急骤，可在数分钟内突然

8、发生，可在12小时内恢复正常; 鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；发作与气温突变或与接触周围环境中的变应原有关；鼻腔粘膜苍白、水肿。鼻分泌物涂片可见多量嗜酸性粒细胞。 2.急性传染病：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病早期常有上呼吸道感染症状，易与本病混淆。所以在上述传染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状者应密切观察，进行必要的实验室检查。,治疗,由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。,治疗, 对症治疗 1、休息 2、解热镇痛 对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬 3、抗鼻塞 盐酸伪麻黄碱 4、抗过敏 马来酸氯苯那敏、氯

9、雷他定、苯海拉明 5、镇咳 氢溴酸右美沙芬、喷托维林,治疗, 病因治疗 1、抗病毒药物治疗 由于目前有滥用抗病毒药物造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2 天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（oseltamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。,治疗,2、抗生素治疗 普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。,治疗, 中医治疗 根

10、据中医辨证施治的原则，应用中药治疗本病有较好的疗效。正柴胡饮、小柴胡冲剂、板蓝根冲剂等在临床中应用较广泛。,治疗三大误区,1、治必输液：只要一感冒发烧，到医院必挂上吊瓶。儿童普通上感只要不脱水，原则是能口服尽量口服，否则易产生诸如血管炎等并发症，大量液体还会对儿童幼小的心脏造成损害，增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。 用较温和的药很难达到疗效了。,2、治必抗菌：诸多发热是由病毒引起的，众所周知抗菌素对病毒无能为力，现在世界上对病毒有明显效果的药几乎没有。即使是细菌感染也应作细菌敏感试验后才能使用相应的抗菌素。但现在诸多医生为了某些目的一治就上消炎药，而且开始就是“菌必治”，“复达欣”等强力广谱抗

11、菌素，不但起不到作用，还加重了患者的经济负担，还易引起患者体内正常的菌群失调，产生众多隐患。更可怕的是，一旦用了如此强烈的药，病菌一旦产生耐药性，以后使用较温和的药很难达到疗效了。,3、治必激素：激素的使用有严格的适应症和禁忌症，但有些医生为了退热快，几乎发热就使用，还显得医术高超，但激素的副作用很多，特别是对儿童，可以引起肥胖（病理性）、骨质疏松等，对发育期儿童来说弊大于利，可以说是得不偿失,预防,重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴

12、口罩，避免在人多的公共场合出入。,病例,患者，张某，24岁，女，既往体健 圣旦节狂欢一夜后出现畏寒、体温升高可达39，全身不适，腰背和四肢酸痛伴乏力头痛、食欲不振。 血常规白细胞计数正常，淋巴比例升高 胸部X线检查未见异常。 诊断？ 治疗方法？,病例,患者， 李某，男，16岁，既往体健，爱好游泳 近期游泳后出现发热、咽痛、畏光流泪 体检可见咽部和结合膜充血明显。 诊断？,谢谢！,抗生素分类,分类,内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 其他,一.内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类,1.青霉素类（分五类）,作用于球菌、不耐青霉素酶青霉素 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苯氧钾青霉素(青霉

13、素V) G+有效,G-(部分)有效,但耐药较普遍,1.青霉素类,耐青霉素酶青霉素 苯唑西林(新青) 对产青霉素酶耐药菌恢复了抗菌活性 MRSA-耐甲氧西林金葡菌,1.青霉素类,广谱青霉素(对绿脓杆菌无活性) 氨苄西林、阿莫西林 G+及G- 流感噬血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌无效,1.青霉素类,对绿脓杆菌具有活性的青霉素 替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 耐药率高,1.青霉素类,主要作用于G-杆菌的青霉素 替卡西林、美洛西林,2.头孢菌素类,分四代(代) 抗G+能力逐渐降低,抗G-能力逐渐增强 对内酰胺酶稳定性增高,第代,仅对G+有效,对G-无效 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶,第代,兼顾

14、G+和G-菌 头孢克洛、头孢呋辛,第代,G-有效,G+效弱甚至无效 头孢他啶、头孢哌酮(对绿脓杆菌有效) 头孢曲松(对绿脓杆菌无效),第代头孢口服抗生素,头孢泊圬酯,2.头孢菌素类,随着头孢菌素升代，对内酰胺酶的稳定性增高。但由于代广泛应用出现产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,致使代头孢耐药性增加。,第代,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性； 可透过血脑屏障（头孢匹罗）,3.其他内酰胺

15、类抗生素,头霉素类：归于头孢代 头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑 但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA肠球菌耐药,3.其他内酰胺类抗生素,碳青霉烯类 对大多数内酰胺酶和ESBLs高度稳定 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,3.其他内酰胺类抗生素,单环内酰胺类 氨曲南：对内酰胺酶稳定，与青霉素和头孢无交叉耐药，仅对G-菌有效，但对不动杆菌及产碱杆菌作用差,3.其他内酰胺类抗生素,内酰胺酶抑制剂 大多数耐药菌株对内酰胺类抗生素的耐药机制是产生内酰胺酶，水解内酰胺类抗生素的内酰胺环的酰胺键，使抗生素失活。内酰胺酶抑制剂和酶发生反应使其失活，使细菌恢复对内酰胺类抗生素的敏感性。,3.其他内酰胺类抗生素,常用内酰胺

16、酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦,3.其他内酰胺类抗生素,头孢哌酮+舒巴坦 替卡西林+克拉维酸 哌拉西林+他唑巴坦 阿莫西林+克拉维酸,几种临床常用的含有酶抑制剂的抗生素,二.氨基糖苷类,对需氧G-杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌十分敏感 绿脓杆菌、不动杆菌有效。,二.氨基糖苷类,氨基糖苷类在碱类环境中抗菌作用强，偏酸环境中可抑制其抗菌活性。与内酰胺类合用可获协同作用，一般不宜予独用于呼吸道感染的一线治疗。,二.氨基糖苷类,庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 奈替米星 依替米星（MRSA有效）,三.大环内酯类（抑菌剂）,属较窄谱抗生素：需氧G+球菌和阴性球菌、某些厌氧菌、

17、军团菌、支原体、衣原体 一般不作为严重感染的主要药物,三.大环内酯类,临床常用药物 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 红霉素衍生物：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉素,三.大环内酯类,新大环内酯特点 口服吸收完全 半衰期长 胃肠道反应轻 抗菌谱与红霉素相似，但作用增强,四.喹诺酮类（共四代）,第一代 临床基本停用 G-有效 吡哌酸,四.喹诺酮类,第二代 对G-菌有效 氟哌酸（诺氟沙星）、氧氟沙星、环丙沙星,四.喹诺酮类,第三代 G-和G+有效 呼吸类抗生素 左氧氟沙星,四.喹诺酮类,第四代 G+社区感染 莫西沙星（MRSA有效） 与环丙沙星比：肺炎链球菌高4 16倍, 金葡菌高16

18、倍 但对绿脓杆菌很弱,五.其他四环素类,是一广谱抗生素，曾经有一广泛应用过程，目前耐药菌株增加。 新一代半合成四环素口服吸收完全，在痰中浓度高，与天然四环素呈不完全交叉耐药，有临床应用价值。,五.其他四环素类,四环素、土霉素 强力霉素、美满霉素 米诺环素,五.其他林可霉素类,林可霉素、克林霉素 对G+及厌氧菌有效,五.其他万古霉素,窄谱抗生素，MRSA阳性 对G-无效 耳毒性、肾毒性,五.其他利福平,广谱抗生素：G-、G+、结核分枝杆菌、厌氧菌有效 目前主要用于金葡、MRSA（+）和军团菌引起的严重肺部感染 单独应用易产生耐药,五.其他磷霉素,广谱抗生素，G-、G+作用不强 优点：与其他抗生素无交叉耐药，可与内酰胺类、