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文档简介

1、乙型肝炎病毒母婴传播预防,临床指南(第一板块)中华医学会妇产科学分会计科学组,中华医学会妇产科学分会计科学纽尔,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。妈妈-儿童传播是我国慢性HBV感染的主要原因,因此注重预防婴儿。所有孕妇产前要检查乙型肝炎血清学标志物(通常是B型肝两班),如果孕妇HBsAg阳性,新生儿是感染HBV的高危人群,除了接种乙型肝炎疫苗外,出生后12h内还要注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)。为了规范我国HBV母婴传播的预防措施,根据新生儿HBV感染、传染病学及产科学专家国内

2、外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共同制定牙齿指南。1,HBV感染的临床诊断,慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,则称为慢性HBV携带。如果肝功能异常,排除其他原因,慢性乙型肝炎被诊断,慢性HBV感染者每612个月要检查肝功能及其他必要的检查。HBV的妈妈-儿童传染,即HBsAg阳性孕妇将HBV传给子代,主要发生在分娩期间及分娩后,垂直传播(产前宫内感染)感染率3%1牙齿HBeAg阳性孕妇多见。通过检查乙型肝炎血清学标志物,即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗HBS)、HBeAg、乙型肝炎E抗体(抗HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗HBc),可以确定是否有感染或免疫

3、力,林爽诊断的意义见表1,表1 HBsAg血清学标志物及林爽诊断的意义,HBeAg阳性是病毒复制活跃,病毒负荷高的标志,传染性强势。抗HBs具有中和抗体、血清抗HBs水平10mIU/ml的保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,反映病毒负载的高低。但是,大约30%的孕妇是HBsAg阳性,HBsAg阴性者(一般称为小三阳),甚至少数HBeAg质子(一般称为大三阳),HBV DNA低于检查下限,即“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,因此传染性孕妇HBsAg2、慢性HBV感染者的怀孕管理,1、孕期:慢性HBV感染妇女计划怀孕之前,感染和肝病和专科医生最好的肝功能总是正常的感染者

4、可以正常怀孕。肝功能异常者治疗后恢复正常,停药6个月以上重新检查正常,就可以怀孕了。在抗病毒治疗期间怀孕要慎重。干扰素抑制胎儿的生长,使用期间必须采取避孕措施。在核苷(酸)类似物中,腺泡韦和恩替卡韦对胎儿发育的不良影响或畸形作用2,怀孕6个月和怀孕期间起用。特诺波威和特维夫丁属于妊娠用B类药物2,妊娠中期晚期使用对胎儿没有明显影响。拉米夫定属于C类药物,但在怀孕初期、中、晚期用于预防HIV妈妈传播时,不会增加新生儿出生缺陷3。尽管如此,如果在某个抗病毒药物期间怀孕,应该通知患者使用的药物的各种危险,并要求相关医生会诊,决定是否怀孕中断,或者是否继续抗病毒治疗。(威廉莎士比亚、抗病毒、抗病毒、抗

5、病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒)、2、孕妇随访:慢性HBV感染者应定期检查怀孕后的肝功能,特别是怀孕初期和晚期。第一次检查肝功能正常的人(如无肝炎林爽症状),每1-2个月复查一次。如果丙氨酸转移酶(ALT)牙齿正常值不超过2倍(80U/L),或胆红素水平提高,请相关专家诊治,必要时应住院治疗,严重的情况下应停止怀孕。,3在妊娠晚期应用HBIG没有预防妈妈-孩子传染的作用。据学者提出,HBV感染孕妇在怀孕末期应用HBIG,可以预防胎儿宫内感染,但相关研究存在以下问题。(1)对照组新生儿免疫预防后保护率仅为5585,明显低于公认保护率,对照组提示没有正式预防。(2)标准诊断错误,宫内

6、感染率科长;(3)部分研究本身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新生儿体内没有抗日HBS1牙齿。根据大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究,在怀孕末期每4周注射200400 U的HBIG不能降低HBV病毒量。”我国也有报道称,牙齿方案不能将母婴传播减少到6-7。因此,HBV感染孕妇在怀孕末期不需要应用HBIG。表1 HBV血清学标志物和林爽诊断的意义,4孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是母婴传播的主要危险因素,降低病毒水平可以减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性,但HBeAg阴性,新生儿正式预防后,保护率达到98-100%7-9。因此,感染HBeAg阴性的孕妇不需要

7、使用抗病毒治疗,预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿正式预防后,慢性HBV感染7-9发生5%-15例。有报道称,孕期、晚期用拉米夫定或特维斯普定治疗,可以将产妇传染减少到10-12。但是,牙齿研究中,部分患者人数几乎只有10人,部分对照组新生儿可能没有正规预防11牙齿,治疗后也发生母婴传播。10-11.13。因此,孕妇HBeAg阳性还不能用作减少产妇传染的适应证。这也是孕妇抗HBV治疗要慎重的原因。(1)核苷(酸)类似物不能去除病毒,停用后会恢复到病毒原来的水平,也可能导致更高,甚至严重的肝功能损伤。(2)长期服药会加重经济负担,病毒变异会导致耐药及其他副作用等。(3)即使85%的HBeA

8、g阳性孕妇不抵抗HBV治疗,新生儿也可以在正常预防后得到保护。(4)抗HBV治疗通常从怀孕、晚期开始,对怀孕中期宫内感染没有效果。表1 HBV血清学标志物及林爽诊断的意义,结论HBeAg阳性孕妇是否需要抗HBV治疗,还有更多设计严谨、严格对照的大型样品,多中心研究。此外,HBV感染者孕期肝功能异常不会增加HBV母婴传播的危险8-9,分娩后大部分孕妇肝功能恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规的抗HBV治疗,要严格掌握对抗HBV治疗的适应证。第三,剖宫产分娩不能减少产妇传染。据认为,在自然分娩时,由于子宫收缩,胎盘被“挤压”,母体病毒进入胎儿,引起宫内感染。因此,理论上可以减少剖宫产HBV的

9、产妇传播14。但是最近的研究表明,慢性感染孕妇的新生儿正式预防后,剖宫产和自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P0.05)15表明剖宫产(P0.05)不会减少HBV的妈妈-孩子传染。因此,为了防止HBV妈妈-孩子扩散,不能选择预防剖宫产生育16,4,HBV妈妈-孩子传染。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,有诱导人体自发产生抗HBs的作用。接种第一针疫苗后,大部分抗HBs仍为阴性或低于检查下限。注射2次后约1周,抗HBs改为阳性17。也就是说,接种开始后,3540 d对HBV有免疫力。接种第三针可以显着提高抗HBs水平,延长保护年限

10、。新生儿全过程接种后抗HBs阳性率为951008.18,保护期22年以上达到19。人体积极产生抗HBs后有免疫记忆,即使HBs阴沉,再接触HBV,机体也能在短时间内产生抗HBs19,因此非高危人群无需加强乙型肝炎预防接种。4,HBV妈妈-预防儿童传染,1个月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg声音,HBV相关抗体,新生儿在根据“0,1,6个月”计划接种疫苗时不需要使用HlBIG。请参阅表2。,孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿都要及时注射HBIG,接种乙型肝炎疫苗(0,1,6个月3针方案)。HBIG应在出生后12小时内使用(理论上越快越好)。其有效成分是抗HBs。肌肉内注

11、射后,1530 min牙齿起作用。保护性抗_HBs至少可以保持4263 d。此时体内已经主动产生了抗HBs,因此不需要第二次注射,如果孕妇HBsAg结果未知,条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正式预防措施后,HBsAg阳性,HBeAg女性孕妇的新生儿保护率为98100,HBsAg和HBeAg均为阳性孕妇的新生儿保护率为8595%7-9。如果不使用HBIG,则仅适用疫苗预防,总体保护率仅为55%。4、HBV妈妈-预防儿童传染,2预防早产儿的免疫:早产儿的免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg女性孕妇的早产儿,生命体征稳定后,出生体质量为2000 g时可以按0.l,6个

12、月3针方案接种,最好在L2岁时多加1针。如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,等待稳定,然后按照上述方案接种。如果早产儿为2000 g,则在大气质量达到2000 g后接种1次注射(如果出院前体质达不到2000 g,则在出院前接种1次注射)。L2个月后再以0,L,6个月3针方案进行16次。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,都要在12 h内肌肉注射HBIG,34周后再注射一次。生命体征稳定后,不考虑体质,尽快接种第一针疫苗。如果生命体征不稳定,请尽快接种第一针,直到稳定。12个月后或体重达到2000 g后,再以0,L,6个月3针方案进行接种16次。HBV感染孕妇的新生儿母乳

13、喂养:HBV感染孕妇的奶中可以检测到HBsAg和HBV DNA20,但是有乳头破裂、允许婴儿过度吸入、甚至乳头咬伤等认为可以病毒传给婴幼儿的学者等,但都是理论分析,证据医学证据不足。即使没有免疫预防,母乳喂养、人工喂养的新生儿的感染率也几乎为21。更多的证据表明孕妇HBeAg阳性也不会增加母乳喂养感染的危险。因此,正式预防后,无论孕妇HBeAg阳性还是阴性,新生儿无需检查牛奶中是否有HBV DNA就可以母乳喂养。4HBsAg女性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿不需要定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿应追踪乙型肝炎血清学标志物,并选择适当的时间,明确免疫预防是否成功、HB

14、V是否感染、免疫增强与否。脐带血或新生儿外周血中的HBsAg和HBeAg,女性也不能排除母婴传播。因为HBV感染的潜伏期牙齿很长。阳性也不能诊断宫内感染或分娩期感染。因为HBsAg、HBeAg、相关抗体等可以通过胎盘进入胎儿。另外,新生儿疫苗接种后23周内血清HBsAg阳性23度也可能出现。因此,对于没有肝炎症状的新生儿,最好不要在6个月前检测HBV血清标志物。第四,HBV的妈妈-预防儿童传染,适当的随访时间为第三次注射疫苗后1个月(7个月)到12个月。如果没有追踪观测,12个月后也需要追踪观测。7月龄表明机体对乙型肝炎疫苗的反应最强,抗HBs效价最高,检查结果:(1)HBsAg阴性,抗HBs

15、阳性,以及100 mUml预防成功,反应良好,无需特殊处理。(2)HBsAg阴性,抗HBs阳性,但100 mUml显示预防成功,但对疫苗的反应较弱,可以在23岁时加强1针,延长保护年限。(3)HBsAg和HBs均没有通过声音(或10 mUml)感染HBV,但没有对疫苗的响应,需要再次接种(3针方案),然后重新检查。(4)HBsAg阳性,HBs阴性,高度暗示免疫预防失败。6个月后审查HBsAg确认为阳性,预防失败,慢性HBV感染。第四,HBV的妈妈-预防儿童传染,预防成功后,每年都不需要后续行动。对HBe_Ag阳性母亲的子女,每隔23年进行一次审查。如果抗HBs降到10毫升以下,最好加强1针预防

16、接种。10岁以后通常不需要后续行动。5预防HBV婴儿传染的其他事项:如果育龄女性在怀孕前乙型肝炎血清学标志物都是阴性,则最好在怀孕前接种乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。疫苗接种期间怀孕不需要特别处理,乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿没有明显的不利影响,因此可以完成全部免疫。孕期未检查HBsAg或不能确定孕妇HBs是阳性还是阴性时新生儿HBIG注射投篮很好。如果有乙型肝炎家族历史,建议给新生儿注射HBIG。第四,预防HBV的妈妈-孩子传染,孕妇HBsAg的声音,但是新生儿爸爸HBsAg阳性,通常在照顾新生儿的同时密切接触,增加感染的危险,因此新生儿HBIG注射投篮很好。精液不能引起胎儿感染HBV。同

17、样,其他家族成员HBsAg阳性与新生儿密切接触时,最好给新生儿注射HBIG。HBIG是血液产品,因此最好在产妇分娩前完成知情同意和签名,避免使用延迟。在妇产科病房里,最好具备HBIG,以便在夜间、周末、公休日出生的高危新生儿能及时得到正规预防。4,HBV妈妈-预防儿童传染,HBV感染产妇的新生儿皮肤表面有HBV的可能性很大,在伤害皮肤之前,必须清洗皮肤,彻底消毒,首先注射HBIG,进行其他注射治疗等。如果是HBV感染孕妇羊水穿刺,如果是HBeAg阴性,则不增加新生儿HBV妈妈-儿童传染风险25-26,如果是HBeAg阳性,则需要进一步研究胎儿感染风险研究是否少。5,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,

18、1孕妇产前都要检查乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,HBV感染,传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗HBs阳性,乙型肝炎免疫力。2孕妇HBsAg阴性:新生儿0,1,6个月3针方案,即出生24 h内,1个月,6个月内各接种1针。不再需要注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12 h以内,肌肉注射L针HBIG。同时,根据0,1,6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:在正常预防新生儿后,孕妇HBeAg阴性还是阳性都可以母乳喂养。5分娩方式和妈妈-孩子传播:剖宫产分娩不能降低HBV的妈妈-孩子传播率。6早产儿:出生体质量为2000 g时无需特别处理。体重2000 g时,在大气质量达到2000 g后,注射第一次注射疫苗,然后以L2个月为间隔,以0,L,6个月3针方案实施。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况好的时候如上处理。健康不好的时候,首先处理相关疾病,恢复,然后注射疫苗。孕妇HBsAg阳性,不管早产儿的身体状况如何,都要在12 h内根注射1针HBIG,34周后再注射一次。出生24小时内,

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