乙肝病毒母婴阻断指南(1).ppt

1、乙型肝炎病毒母婴传播预防，临床指南(第一板块)中华医学会妇产科学分会计科学组，中华医学会妇产科学分会计科学纽尔，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。妈妈-儿童传播是我国慢性HBV感染的主要原因，因此注重预防婴儿。所有孕妇产前要检查乙型肝炎血清学标志物(通常是B型肝两班)，如果孕妇HBsAg阳性，新生儿是感染HBV的高危人群，除了接种乙型肝炎疫苗外，出生后12h内还要注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)。为了规范我国HBV母婴传播的预防措施，根据新生儿HBV感染、传染病学及产科学专家国内

2、外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制定牙齿指南。1，HBV感染的临床诊断，慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，则称为慢性HBV携带。如果肝功能异常，排除其他原因，慢性乙型肝炎被诊断，慢性HBV感染者每612个月要检查肝功能及其他必要的检查。HBV的妈妈-儿童传染，即HBsAg阳性孕妇将HBV传给子代，主要发生在分娩期间及分娩后，垂直传播(产前宫内感染)感染率3%1牙齿HBeAg阳性孕妇多见。通过检查乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗HBS)、HBeAg、乙型肝炎E抗体(抗HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗HBc)，可以确定是否有感染或免疫

3、力，林爽诊断的意义见表1，表1 HBsAg血清学标志物及林爽诊断的意义，HBeAg阳性是病毒复制活跃，病毒负荷高的标志，传染性强势。抗HBs具有中和抗体、血清抗HBs水平10mIU/ml的保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，反映病毒负载的高低。但是，大约30%的孕妇是HBsAg阳性，HBsAg阴性者(一般称为小三阳)，甚至少数HBeAg质子(一般称为大三阳)，HBV DNA低于检查下限，即“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，因此传染性孕妇HBsAg2、慢性HBV感染者的怀孕管理，1、孕期：慢性HBV感染妇女计划怀孕之前，感染和肝病和专科医生最好的肝功能总是正常的感染者

4、可以正常怀孕。肝功能异常者治疗后恢复正常，停药6个月以上重新检查正常，就可以怀孕了。在抗病毒治疗期间怀孕要慎重。干扰素抑制胎儿的生长，使用期间必须采取避孕措施。在核苷(酸)类似物中，腺泡韦和恩替卡韦对胎儿发育的不良影响或畸形作用2，怀孕6个月和怀孕期间起用。特诺波威和特维夫丁属于妊娠用B类药物2，妊娠中期晚期使用对胎儿没有明显影响。拉米夫定属于C类药物，但在怀孕初期、中、晚期用于预防HIV妈妈传播时，不会增加新生儿出生缺陷3。尽管如此，如果在某个抗病毒药物期间怀孕，应该通知患者使用的药物的各种危险，并要求相关医生会诊，决定是否怀孕中断，或者是否继续抗病毒治疗。(威廉莎士比亚、抗病毒、抗病毒、抗

5、病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒、抗病毒)、2、孕妇随访：慢性HBV感染者应定期检查怀孕后的肝功能，特别是怀孕初期和晚期。第一次检查肝功能正常的人(如无肝炎林爽症状)，每1-2个月复查一次。如果丙氨酸转移酶(ALT)牙齿正常值不超过2倍(80U/L)，或胆红素水平提高，请相关专家诊治，必要时应住院治疗，严重的情况下应停止怀孕。，3在妊娠晚期应用HBIG没有预防妈妈-孩子传染的作用。据学者提出，HBV感染孕妇在怀孕末期应用HBIG，可以预防胎儿宫内感染，但相关研究存在以下问题。(1)对照组新生儿免疫预防后保护率仅为5585，明显低于公认保护率，对照组提示没有正式预防。(2)标准诊断错误，宫内

6、感染率科长；(3)部分研究本身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内没有抗日HBS1牙齿。根据大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究，在怀孕末期每4周注射200400 U的HBIG不能降低HBV病毒量。”我国也有报道称，牙齿方案不能将母婴传播减少到6-7。因此，HBV感染孕妇在怀孕末期不需要应用HBIG。表1 HBV血清学标志物和林爽诊断的意义，4孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是母婴传播的主要危险因素，降低病毒水平可以减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性，但HBeAg阴性，新生儿正式预防后，保护率达到98-100%7-9。因此，感染HBeAg阴性的孕妇不需要

7、使用抗病毒治疗，预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿正式预防后，慢性HBV感染7-9发生5%-15例。有报道称，孕期、晚期用拉米夫定或特维斯普定治疗，可以将产妇传染减少到10-12。但是，牙齿研究中，部分患者人数几乎只有10人，部分对照组新生儿可能没有正规预防11牙齿，治疗后也发生母婴传播。10-11.13。因此，孕妇HBeAg阳性还不能用作减少产妇传染的适应证。这也是孕妇抗HBV治疗要慎重的原因。(1)核苷(酸)类似物不能去除病毒，停用后会恢复到病毒原来的水平，也可能导致更高，甚至严重的肝功能损伤。(2)长期服药会加重经济负担，病毒变异会导致耐药及其他副作用等。(3)即使85%的HBeA

8、g阳性孕妇不抵抗HBV治疗，新生儿也可以在正常预防后得到保护。(4)抗HBV治疗通常从怀孕、晚期开始，对怀孕中期宫内感染没有效果。表1 HBV血清学标志物及林爽诊断的意义，结论HBeAg阳性孕妇是否需要抗HBV治疗，还有更多设计严谨、严格对照的大型样品，多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功能异常不会增加HBV母婴传播的危险8-9，分娩后大部分孕妇肝功能恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规的抗HBV治疗，要严格掌握对抗HBV治疗的适应证。第三，剖宫产分娩不能减少产妇传染。据认为，在自然分娩时，由于子宫收缩，胎盘被“挤压”，母体病毒进入胎儿，引起宫内感染。因此，理论上可以减少剖宫产HBV的

9、产妇传播14。但是最近的研究表明，慢性感染孕妇的新生儿正式预防后，剖宫产和自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)15表明剖宫产(P0.05)不会减少HBV的妈妈-孩子传染。因此，为了防止HBV妈妈-孩子扩散，不能选择预防剖宫产生育16，4，HBV妈妈-孩子传染。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，有诱导人体自发产生抗HBs的作用。接种第一针疫苗后，大部分抗HBs仍为阴性或低于检查下限。注射2次后约1周，抗HBs改为阳性17。也就是说，接种开始后，3540 d对HBV有免疫力。接种第三针可以显着提高抗HBs水平，延长保护年限

10、。新生儿全过程接种后抗HBs阳性率为951008.18，保护期22年以上达到19。人体积极产生抗HBs后有免疫记忆，即使HBs阴沉，再接触HBV，机体也能在短时间内产生抗HBs19，因此非高危人群无需加强乙型肝炎预防接种。4，HBV妈妈-预防儿童传染，1个月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg声音，HBV相关抗体，新生儿在根据“0，1，6个月”计划接种疫苗时不需要使用HlBIG。请参阅表2。，孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿都要及时注射HBIG，接种乙型肝炎疫苗(0，1，6个月3针方案)。HBIG应在出生后12小时内使用(理论上越快越好)。其有效成分是抗HBs。肌肉内注

11、射后，1530 min牙齿起作用。保护性抗_HBs至少可以保持4263 d。此时体内已经主动产生了抗HBs，因此不需要第二次注射，如果孕妇HBsAg结果未知，条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正式预防措施后，HBsAg阳性，HBeAg女性孕妇的新生儿保护率为98100，HBsAg和HBeAg均为阳性孕妇的新生儿保护率为8595%7-9。如果不使用HBIG，则仅适用疫苗预防，总体保护率仅为55%。4、HBV妈妈-预防儿童传染，2预防早产儿的免疫：早产儿的免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg女性孕妇的早产儿，生命体征稳定后，出生体质量为2000 g时可以按0.l，6个

12、月3针方案接种，最好在L2岁时多加1针。如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，等待稳定，然后按照上述方案接种。如果早产儿为2000 g，则在大气质量达到2000 g后接种1次注射(如果出院前体质达不到2000 g，则在出院前接种1次注射)。L2个月后再以0，L，6个月3针方案进行16次。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，都要在12 h内肌肉注射HBIG，34周后再注射一次。生命体征稳定后，不考虑体质，尽快接种第一针疫苗。如果生命体征不稳定，请尽快接种第一针，直到稳定。12个月后或体重达到2000 g后，再以0，L，6个月3针方案进行接种16次。HBV感染孕妇的新生儿母乳

13、喂养：HBV感染孕妇的奶中可以检测到HBsAg和HBV DNA20，但是有乳头破裂、允许婴儿过度吸入、甚至乳头咬伤等认为可以病毒传给婴幼儿的学者等，但都是理论分析，证据医学证据不足。即使没有免疫预防，母乳喂养、人工喂养的新生儿的感染率也几乎为21。更多的证据表明孕妇HBeAg阳性也不会增加母乳喂养感染的危险。因此，正式预防后，无论孕妇HBeAg阳性还是阴性，新生儿无需检查牛奶中是否有HBV DNA就可以母乳喂养。4HBsAg女性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿不需要定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿应追踪乙型肝炎血清学标志物，并选择适当的时间，明确免疫预防是否成功、HB

14、V是否感染、免疫增强与否。脐带血或新生儿外周血中的HBsAg和HBeAg，女性也不能排除母婴传播。因为HBV感染的潜伏期牙齿很长。阳性也不能诊断宫内感染或分娩期感染。因为HBsAg、HBeAg、相关抗体等可以通过胎盘进入胎儿。另外，新生儿疫苗接种后23周内血清HBsAg阳性23度也可能出现。因此，对于没有肝炎症状的新生儿，最好不要在6个月前检测HBV血清标志物。第四，HBV的妈妈-预防儿童传染，适当的随访时间为第三次注射疫苗后1个月(7个月)到12个月。如果没有追踪观测，12个月后也需要追踪观测。7月龄表明机体对乙型肝炎疫苗的反应最强，抗HBs效价最高，检查结果：(1)HBsAg阴性，抗HBs

15、阳性，以及100 mUml预防成功，反应良好，无需特殊处理。(2)HBsAg阴性，抗HBs阳性，但100 mUml显示预防成功，但对疫苗的反应较弱，可以在23岁时加强1针，延长保护年限。(3)HBsAg和HBs均没有通过声音(或10 mUml)感染HBV，但没有对疫苗的响应，需要再次接种(3针方案)，然后重新检查。(4)HBsAg阳性，HBs阴性，高度暗示免疫预防失败。6个月后审查HBsAg确认为阳性，预防失败，慢性HBV感染。第四，HBV的妈妈-预防儿童传染，预防成功后，每年都不需要后续行动。对HBe_Ag阳性母亲的子女，每隔23年进行一次审查。如果抗HBs降到10毫升以下，最好加强1针预防

16、接种。10岁以后通常不需要后续行动。5预防HBV婴儿传染的其他事项：如果育龄女性在怀孕前乙型肝炎血清学标志物都是阴性，则最好在怀孕前接种乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。疫苗接种期间怀孕不需要特别处理，乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿没有明显的不利影响，因此可以完成全部免疫。孕期未检查HBsAg或不能确定孕妇HBs是阳性还是阴性时新生儿HBIG注射投篮很好。如果有乙型肝炎家族历史，建议给新生儿注射HBIG。第四，预防HBV的妈妈-孩子传染，孕妇HBsAg的声音，但是新生儿爸爸HBsAg阳性，通常在照顾新生儿的同时密切接触，增加感染的危险，因此新生儿HBIG注射投篮很好。精液不能引起胎儿感染HBV。同

17、样，其他家族成员HBsAg阳性与新生儿密切接触时，最好给新生儿注射HBIG。HBIG是血液产品，因此最好在产妇分娩前完成知情同意和签名，避免使用延迟。在妇产科病房里，最好具备HBIG，以便在夜间、周末、公休日出生的高危新生儿能及时得到正规预防。4，HBV妈妈-预防儿童传染，HBV感染产妇的新生儿皮肤表面有HBV的可能性很大，在伤害皮肤之前，必须清洗皮肤，彻底消毒，首先注射HBIG，进行其他注射治疗等。如果是HBV感染孕妇羊水穿刺，如果是HBeAg阴性，则不增加新生儿HBV妈妈-儿童传染风险25-26，如果是HBeAg阳性，则需要进一步研究胎儿感染风险研究是否少。5，新生儿乙型肝炎免疫预防要点，

18、1孕妇产前都要检查乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，HBV感染，传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗HBs阳性，乙型肝炎免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿0，1，6个月3针方案，即出生24 h内，1个月，6个月内各接种1针。不再需要注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h以内，肌肉注射L针HBIG。同时，根据0，1，6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：在正常预防新生儿后，孕妇HBeAg阴性还是阳性都可以母乳喂养。5分娩方式和妈妈-孩子传播：剖宫产分娩不能降低HBV的妈妈-孩子传播率。6早产儿：出生体质量为2000 g时无需特别处理。体重2000 g时，在大气质量达到2000 g后，注射第一次注射疫苗，然后以L2个月为间隔，以0，L，6个月3针方案实施。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况好的时候如上处理。健康不好的时候，首先处理相关疾病，恢复，然后注射疫苗。孕妇HBsAg阳性，不管早产儿的身体状况如何，都要在12 h内根注射1针HBIG，34周后再注射一次。出生24小时内，