医院医保政策培训ppt课件

1、、医院医疗保险政策培训、医疗救助门诊大额慢性病救助住院救助、第四章、第五章医疗保障救助结算流程门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病普通住院提供的手续、第一章：城乡居民基本医疗保险结算(1)门诊慢性病病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病， 神经系统疾病(脑血管疾病后遗症重症功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗塞、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)十二指肠溃疡)、高血压病(合并重症并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎重症肢体功能障碍、 干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、

2、强迫性障碍、偏执性精神病、两相炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克隆病)、帕金森病、股骨头坏死、垂体肿瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫症、活动性结核症、脑麻痹。 门诊大病包括恶性肿瘤化疗(癌、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、器官移植抗排斥治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)和血友病。 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：实行限额管理。 成人居民门诊慢性病支付标准为800元，学生儿童支付标准为500元。 符合支付标准以上规定的门诊医疗费支付比例为甲类费用60%、乙类费用55%，人均年最高支付限额为1000元。

3、投保者同时患有两种以上门诊慢性病的，人均年最高支付限额为2000元。 2、门诊特殊疾病待遇、(2)门诊大病种：恶性肿瘤化疗(癌、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、器官移植抗排斥治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。 学生儿童门诊大病包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：按住院标准执行。 一年只承担一次支付标准，由医生最高水平的定点医疗机构决定，支付比例和最高支付限额按住院标准执行。3、普通住院待遇、城乡居民医疗保险普通住院待遇列表：注： 1、学生儿童(含大学生)一级及上医疗机构支付比例提高5个百分点。 2、使用中医药(中药制剂，包括：中药、中药饮片、中医诊疗项目，列入结算药

4、目录)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高了5个百分点。 3、统一市域内公立中医医院支付标准实行当地同级综合医院和一级下调标准(二级公立中医医院支付标准实行卫生院级下调)。 4、本市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区内投保居民在主城区定点医疗机构产生的医疗费支付标准、支付比例实行县域内相关标准。 5、城乡居民缴纳城乡居民医疗保险的年限与统一基金的支付比例相结合，连续每3年，统一基金的支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。 5、参加生育住院待遇保险的女性居民符合修订计划生育政策的规定，医疗机构定点住院生育发生的生育医疗费，给予初级限额补助，标准为正常生育住院生育500元，剖

5、宫产1200元(享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医疗保险基金不补助)。 满足“白内障复明工程”救治条件，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例500元定额标准给予补助。6、白内障复明工程待遇、1 .门诊特殊疾病(1)门诊慢性病病种：高血压病(期高风险以上)、心脏病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心力衰竭、脑血管病后遗症(有严重的功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病() (2)门诊特殊大病种：恶性肿瘤化疗、白血病(3)支付标准保险贫困者门诊慢性病和门诊特殊大病不设支付线。 外来慢性病支付比例为75%，最高支付限额为每人每年6000元。 门诊特

6、殊大病支付比例为90%，最高支付限额为每人每年15万元。2、普通住院(1)标准投保县域内乡镇卫生院(社区卫生服务中心) 50元，一级及二级医疗机构200元，三级医疗机构750元。 参保县域外统一市区内一级及二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。 统一市域外医疗机构1250元。 (2)支付比例参保县域内定点医疗机构90%； 参保县域外统一市区内一级及二级医疗机构为70%，三级医疗机构为55%。 统一50%的市外医疗机构。 大病保险是参加大病保险的居民因大病定点医疗机构和指定转诊的医疗机构产生的高额医疗费，按规定接受城乡居民的基本医疗保险支付后，年内个人累积负担的合规医疗费超过大病保险支付

7、线以上的医疗费。 第一节：待遇标准支付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县支付线减免1000元，1.2万元。 支付线以上按照医疗费的高低分为4个阶段来结算合规医疗费，费用越高偿还率越高。 即从1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿为50%； 5万元至10万元(含10万元)的补偿为60%； 十万元至十五万元(包括十五万元)的补偿为70%； 15万元以上的补偿为80%。 一年内累订清算，只划一次支付线，年内累订支付限额为30万元。第二节：加入保险卡建立贫困人口大病保险清算属于保障对象的贫困人口(农村卡贫困人口、扶养人、最低生活保障家庭、低收入家庭的重症患者，60岁以上的老年低收入

8、家庭的独生子女障碍，死亡家庭的父母疾病，家庭的基本生活困难， 个人自我承担的合规医疗费超过前12个月总收入的50%以上的患者)的支付线根据一般居民的支付标准下降了50%。 其中，对建设卡贫困人口取消大病保险费支付线。 保障对象中贫困人口的各级支付比例分别提高了10%。 建段立卡贫困人口大病累计最高支付限额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。 投保卡贫困者在基本医疗保险和大病保险报销后，如果支付困难可能导致贫困，对政策内合规费用实施以下医疗救助：第一节，门诊大额慢性病救助： 18种一般门诊慢性病和4种门诊大病在规定的门诊定点医疗机构就诊， 医疗费超过1000元以上，第二节，住院救

9、助：住院救助不设支付线，个人支付医疗费以80%的比例救助，年度最高救助限额为7万元。 对未参加基本医疗保险的建设卡贫困者，年度最高救助限额为4万元，在个人支付医疗费的年度累订限额内救助30%。 我们的团队是b队，我们的队伍是b队对未参加基本医疗保险的建设卡贫困者，年度最高救助限额为5万元，在个人支付医疗费的年度累订限额内救助30%。 点击这里添加副标题，第四章：门诊慢性病申报流程，第一节，鉴定时间1，门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定，申报日为每年10月8日到10月24日(工作日)。 2、门诊特殊大病鉴定工作按季集中鉴定，申报日期为四季末月25日至月末(平日时间)。 申报日有变化的，以参保地办理机构的通知时间为准。 点击这里添加正文。 文字是你思想的抽象。 为了最终表现出公布的良好效果，请尽量简洁地陈述观点请点击这里添加本文。 文字是你思想的抽象。LOGO、第二节、提交资料1、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表2、二级以上(含二级)医院原始病历副本3 .门诊病历有相应的就诊证据(挂号证、支付依据和验收报告等)和至少两级以上(含二级)医院的诊断第五章：医疗保障救助清算程序，02，第一节，门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病): 向城乡居民医疗保险定点医疗机构(不包括村卫生室和社区卫生服务站)购药，发生的医疗费用直接结算。第二节、普通住院： 1、以统一区域内定点医疗机构入院，