临床诊断与逻辑思维.ppt

1、诊断学,临床诊断 & 逻辑思维,新乡医学院第一临床学院诊断学教研室,主讲人 贺立山,学习要点,临床思维概述 临床思维要素 临床思维方法 疾病诊断的基本原则 常见误诊的原因 批判性思维与循证医学,一、概述,临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。,从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实

2、践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。,一、概述,二、临床思维三要素,信息,知识,方法,三、临床思维方法,演绎推理根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据 归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理临床上的鉴别诊断 经验再现经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。,（

3、一）演绎推理,病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。,查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，可扪

4、及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。,思考步骤,1、特征性表现？ 心尖部舒张期隆隆样杂音 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪,2、与某种疾病相吻合？ 舒张期杂音 二尖瓣狭窄 风湿性心脏病 脉搏短绌 心房纤颤 咯分红色泡沫痰 急性肺水肿 发热及球结膜出血点 感染性心内膜炎 右半身瘫痪 脑梗塞,3、寻找与所诊

5、断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒 心房纤颤 心电图诊断 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养 脑梗塞 脑CT、脑血管造影,4、用所诊断的疾病解释所有的表现 进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 心衰进行性加重、肺动脉高压 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓脱落脑梗塞 肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期,最终确定诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 心衰度，心功能级 亚急性感染性

6、心内膜炎 大脑中动脉脑梗塞,（二）归纳推理,病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续514天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。,实验室检查：血象Hb56g/L，WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12 尿潜

7、血（+），尿镜检（） 肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合胆红素6mmol/L，ALT 40 U/L，AST 120 U/L。 尿含铁血黄素试验（+） 酸溶血试验（+）Coombs试验（ ）CD59阳性率34%。,归纳此病人的特点为： 症状：贫血、黄疸。 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 实验室： 血象：贫血、Ret 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄素实验（+）。 血酸溶血试验（+）， Coombs试验（），CD59阳性率34%。,诊断：根据此病人的临床特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断标准，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立

8、。,（三）类比推理,以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符合肝炎的其他临床表现。 症状：疲乏、无力、纳差、腹胀、劳力性呼吸困难，但无厌油。 体症：病史15年，无肝脾肿大。 肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正常；AST 而ALT正常。 实验室特点符合溶血而不符合肝炎。,诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，不符合黄疸性肝炎之特点，故诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症而不诊断黄疸性肝炎。,（四）经验再现,例一：男，43岁，农民，发热，关节肿痛20天，查体T39.5，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮肤粘膜红润，浅表淋巴结不肿大

9、，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑疹，表面有银白色皮屑。在某医院诊断“二期梅毒”用“青霉素”治疗无效。后经会诊诊断：蕈样霉菌病，给予CHOP方案化疗病情缓解出院。,四、临床思维的步骤,解剖上有何结构异常？ 生理上何功能改变？ 有何病理生理变化？ 病因有哪些？ 一系列临床现象中塾轻塾重？ 提出假说。 验证假说。 找出特征性的表现，进行鉴别。 缩小诊断范围。 提出进一步检查及处理措施。 修正诊断,疾病诊断步骤,问？,测？,验？,查？,逻辑思维,初步诊断,社会知识,修正诊断,临床经验,医学知识,信息补充,搜集情报,治疗反应,五、临床思维的原则,实事求是的原则 常见病、多发病优先原则 地方病、流行病优先原

10、则 一元论原则 整体论原则 器质性病变优先原则 诊断上恶性疾病优先原则 治疗上良性疾病优先原则,六、临床思维的误区,近年来，由于科学技术的迅猛发展， 众多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本功能力差已经引起广泛关注。,1960年美国1000例尸检报告误诊率36% 1986年查阅19811985年文献报道误诊率15%40%。 2000年我国30多位专家参与，46万份病历，发现12.8万份病例误诊，

11、误诊率27.8%。,信息资料收集不全面、不完整 观察病情不细致 过分依赖和相信辅助检查结果 先入为主，主观臆断 知识面较窄，缺乏临床经验,许多专家通过认真研究，发现发生误诊的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片面、想当然的分析所造成。,七、批判性思维与循证医学,批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。,循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为基础的医学，这一概念于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后来很快就被美国医

12、学会和英国医学杂志所引用并联合创办了循证医学杂志，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。,一、循证医学与传统医学模式的区别,循证医学与传统的医学模式的根本区别是对基础理论知识和临床实践经验认识上的差异。,1传统医学模式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践；而循证医学则认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的，但从书本上学到基础理论知识不足以作为指导临床实践的全部依据。,2. 传通医学模式认为熟练的“技能与临床经验”是指导临床实

13、践的基础；而循证医学则认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生的基础，但实践经验的许多方面不能、将来也不能得到充分地验证，当缺乏系统地观察时，必须审慎诠释来源于“临床经验”的信息；,3传统医学模式认为“书本知识”和“文献资料”是评价诊疗方法的可靠途径。循证医学则要求临床医生要善于观察、独立思考，学会应用现代信息技术与逻辑思维的方法去查证、评估原始文献资料，从而给患者提供最佳的诊疗方案。,二、循证医学取舍临床“临床证据”标准,1、循证医学更强调“概率”在流行病学中的地位。按照循证医学的要求，对于临床诊疗方法的评价应基于大样本的研究，而随机对照研究是临床诊疗依据的“金标准”或原型，个别经验、案例报道不足以作为临床诊疗的“依据”。,2、循证医学更强调统计学方法的设计、分析和应用的合理性和精确性，来自单一的统计学分析资料即使正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳研究的荟萃分析，才能获得更全面，更近真实的结论。,3、循证医学强调临床诊疗依据应建立在数据基础上，而不是某些专家意见的基础上。尽管专家的经验也是建立在医学实践的基础上，或者说是对医学实践的总结，但其难免会带一定的专断性和主观成分。,三、循证医学临床应用,循证医学是一种有系统地寻找现代研究成果、评价并应用于临床决策的过程，它是临床流行病学、现代信息学、临床医学有机结合的典范。循证医学适用于临床诊断、