新住院病案首页填写培训PPT

1、住院病案首页部分项目编写说明训练，成都市新都西郊医院内科2015.12.22，医疗支付方式婚姻健康卡号目前地址N，第一个住院户口地址工作单位和地址年龄联系方式“关系”，新生儿情况编写住院路径，按出生地本处转科分类的身份证编号，实际住院天数职业门(紧急)诊断，填写说明，出院诊断外科的主要诊断是指患者住院接受手术的疾病妇产科的主要诊断是指妇产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断和医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和并发症。编写说明，主要诊断定义：被确定为此次住院治疗主要原因的疾病(或健康状况)原则。急诊手术后发生的并发症应根据具体情况正确选择主要诊断。选择手术前发生的并发症应根

2、据具体情况正确选择主要诊断。由于意外情况(不是并发症)，即使原计划没有执行，也将患者的住院情况选为主要诊断。主要诊断的选择可能包括疾病、伤害、中毒、体征、症状、异常发现或影响健康状态的其他因素。如果对症状、体征和不确定性进行相关诊断，则不能将ICD-10临床版18章的症状、体征和不确定性用作主要诊断。在极少数情况下，通过住院诊断、病情检查和/或提供的治疗确定的2个以上诊断也符合主要诊断标准，如果其他编码指南不能提供参考，则任何一个都可以作为主要诊断。医生应根据林爽情况提供主要诊断、主要诊断的选择，在罕见的情况下，可能会有两种以上比较的疾病诊断。例如，如果没有或有类似的名字，如果可以诊断，则根据

3、住院时的情况，需要根据具体分析写更重要的诊断。如果没有进一步说明哪个更重要，则可以将每个诊断用作主要诊断。比较诊断后有林爽症状时，优先选择林爽症状进行主要诊断。比较诊断用作其他诊断代码。住院治疗手术和其他治疗的并发症时，牙齿并发症被用作主要诊断。主要诊断的选择，出院时诊断仍是“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断代码进行。(这是基于病情的诊断性检查，进一步的病情检查或观察的安排，早期的治疗方法与既定诊断的诊治非常相似。)多部位烫伤，烫伤程度最严重的部位诊断为主要诊断，多部位损伤诊断，最严重的损伤诊断为主要诊断。以中毒，中毒诊断为主要诊断，以临床表现等为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖诊断，就

4、要用其他诊断。主要诊断的选择，妇产科的主要诊断是指妇产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断的选择、主要诊断的选择、肿瘤：如果治疗针对恶性肿瘤，则恶性肿瘤是主要诊断。在对恶性肿瘤进行放射治疗或化疗时，对恶性肿瘤的放射治疗或化疗是主要诊断。对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或次要部位)，术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。肿瘤：即使患者接受放疗或化疗，住院的目的也是确定肿瘤的范围、恶性程度或特定操作(如刺活检等)。主要诊断仍然是原发，如果治疗是针对次要部位的恶性肿瘤，即使原发肿瘤仍然存在，主要诊断是次要部位的恶性肿瘤。仅针对恶性肿瘤或(或)恶性肿瘤治疗的病理病的治疗时，并发症是主要诊断，恶

5、性肿瘤是其他诊断的首选，其他诊断定义：住院时病入膏肓，以后发生，接受的治疗及(或)影响住院时间。其他诊断：主要诊断和医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指主要疾病和因果律，主要疾病直接引起的疾病。伴发症：是指主要疾病和并发症以及没有直接相关的另一种疾病。但是对这次医疗过程有一定的影响。其他诊断选项，填写要求：在填写其他诊断时，应先列出并发症，然后列出并发症和伴随症。根据疾病的严重程度，要按轻重顺序填写患者的科举发生病及治疗情况。影响此次住院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后(林爽评估；治疗处理诊断工作护理量的增加和/或监测)应在病案首页其他诊断栏中作为伴随症填写。其他诊断选项，

6、住院病情：本出院诊断住院时已明确。林爽未确定：根据本出院诊断，住院时临床未确定或住院时可疑诊断。未知情况：住院时对应出院诊断的情况未知。无：住院期间新发生，住院时明确没有与本出院诊断相对应的诊断项目。写说明，损伤，中毒的外部原因病理诊断，病理药物过敏死亡患者尸检血型，写说明，签名医生签名应反映3级医生责任制。三级医生是指具有住院医生、主治医生、副主任医生以上专业技术职务资格的医生。对于三级医院，医疗记录首页中“科学主任”的签名可以由负责病房的医生代为签名，其他等级的医院必须由科学主任本人亲自签名，特殊情况下可以指定主管病房的负责医生。编写说明，签署责任护士：负责实施责任管理的部门对本患者进行整

7、体护理的责任护士；编码器：表示负责列出医疗记录的分类器。品质管制医生：是指检查医疗记录最终质量的医生。品质管制护士：检查医疗记录最终质量的护士；品质管制日期：由品质管制医生填写。编写说明、手术和操作代码。手术水平根据风险和难度分为4级，对应于相应手术水平的阿拉伯数字：1级手术(代码1) 2级手术(代码2) 3级手术(代码3) 4级手术(代码4)手术和操作名称、说明、手术和操作名称、主要手术和ICD-9临床版中操作的目的，诊断工作和治疗性诊断性操作：以明确的疾病诊断为目的进行检查。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术操作。手术及操作名称、主要手术及操作选择原则：主要手术及操作的选择一般应与主要诊

8、断相对应。也就是说，主要手术或操作是针对主要诊断的疾病。一般来说，最危险，难度最高，费用最高的手术和操作。手术及操作名称，手术及操作的编写要求：填充手术及操作时，优先填写主要手术(操作)。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作编写顺序首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作根据手术优先原则按日期顺序编写。(阿尔伯特爱因斯坦，美国电视电视剧)，手术及操作名称，手术及操作编写要求：只有手术的选择原则：患者住院期间多项工作，治疗工作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗工作(特别是创造性治疗工作)牙齿。请按日期顺序逐一填写其他治疗性工作。按日

9、期顺序逐个完成诊断任务。如果只有诊断任务，请优先填写重要的诊断任务(尤其是创造性诊断任务)。按日期顺序完成其他诊断任务。切口愈合等级(按以下要求填写)0种切口：通过人体自然通道进行手术和经皮镜手术类切口：/甲灭菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合不良/无菌切口/切口化脓化/其他无菌切口/出院时不确定切口愈合，编写说明。请填写说明。切口愈合等级：类切口：/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口不好/C感染切口/切口化脓化/其他感染切口/出院时切口愈合不确定愈合水平”其他，编写说明，麻醉方式出院方式：脱离医生的指示(代码1颅脑损伤患者的昏迷时间：指颅脑损伤患者的昏迷时间总和，指住院前、住

10、院后分别统计并间歇性昏迷的昏迷时间总和。只有颅脑损伤的患者才能填补昏迷时间。填写说明，填写说明，住院费用：总费用是指患者住院期间发生的与诊疗相关的所有费用之和，能够提供医院资讯系统住院费用清单的人，在住院首页期间无需填写。城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合立即结算的地区，应填写“自付金额”。综合医疗服务类：各科共同使用的医疗服务项目发生费用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生费用治疗类：包括手术和非手术项目康复类：患者康复治疗费用。包括康复评估和治疗。服装：使用中医手段治疗的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品、生物制品费用。中药类：包括中成药和中药费。住院费用，血液及血液产品：消耗品：当地卫生，物价管理部门允许另外收费的消耗品。按医疗服务项目所属类别分类一次性医疗耗材。“诊断类”操作项目中使用的