《企业职工医保》PPT课件

1、银川市城镇职工基本医疗保险待遇支付情况：1 .医疗保险的具体概念；3.治疗支付费用的报销；3.支持政策；3.医疗保险(构成)；1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗共同构成了基本医疗保险的总体框架，有不同的政策和不同的参保方式。医疗保险年度：2009年之前，是从当年7月1日至次年6月30日的医疗保险年度。尹正办发2009278号调整为自然年。平均社会工资：自治区统计局每年3月或4月公布的自治区平均社会工资。这是社会保险非常重要的参考数据。2006年为1434.25元；2007年为1770元；2008年2184元；2009年2840元。医疗保险基金；它是医疗保险

2、中心按照国家有关规定向用人单位和职工收取的职工医疗保险专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗账户基金。起付标准和最高支付限额起付标准：员工因病住院时，必须在进入共付期前支付住院起付标准，共付期约为、和社会平均工资，在银政办2009278100号中分别定为700300元。最高支付限额：指社会统筹基金在一个医疗保险年度内支付的最高金额，原则上为社会平均工资的倍。从2009年到2009年，已经调整到40000。共同支付期员工在住院前支付免赔额，高于免赔额且低于最高支付限额的费用为总基金和员工共同支付期。三目录()、国家基本医疗保险药品目录()、诊疗目录()、服务设施目录、宁夏回

3、族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录(版)，在国家目录的基础上，根据我区实际情况，按乙类药品总数的比例，内容包括西药(品种)、 中成药(含民族药)(品种)和中药饮片(品种)三部分按支付比例分为甲类和乙类，报销按相应比例支付。 药品清单中标明了使用范围和适应症有限的药品。如果超出使用范围，基金将不予支付。处方上的药物名称必须与计算机上传的药物名称完全一致。否则，基金将不会支付因使用药物清单以外的药物而产生的费用。一、基本医疗保险和生育保险诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材支付标准目录(简称两个目录)，()按内容分为四个部分：诊疗服务项目、一次性医用耗材项目、生育保险诊疗服务项目和儿科诊疗服务项目

4、。()两个目录实行“准入”管理，未列入本目录的项目基本医疗保险基金不予支付。()本目录实行、的价格标准数据管理，各定点医疗机构按相应的收费标准水平执行。(4)固定支付项目：基本医疗保险住院床位费按元日标准支付，符合第条规定的按元日标准支付：高压氧治疗：按元标准支付。一、定点医疗机构及机构定义：是指经劳动保障行政部门批准，由社会保险经办机构确定的为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构：108家不同住院起付标准的医院：二级医院：3家一级医院：1家社区服务中心：1家定点零售药店：11家，2家治疗费，(1)门诊(2)，住院(3)，1元门诊，(1)门诊服务费支付，1。普通门诊由个人账户

5、支付，账户不足部分由个人现金支付。2、大病o一、门诊大病、疾病范围(9种):冠心病、高血压、脑血管病及其后遗症、糖尿病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性迁延性肝炎、慢性支气管炎肺气肿、恶性肿瘤，经批准参保的职工须持下列资料到医保中心审批：(1)定点医疗机构主治医师出具的诊断证明；(2)定点医疗机构医疗保险办公室出具的审批表；(3)单位介绍信-健康员工就医报销，凭处方和医疗保险卡到定点医疗机构就医，符合医疗保险政策规定的医疗费用直接在医院前端结算，只支付现金部分，医疗保险支付部分由医疗保险中心和医院结算。在医疗保险年度(当年1月1日至12月31日)，500元以上的门诊费用报销70%。员工用于特定疾

6、病的药物及其所进行的检查和治疗必须在三个目录的范围内，并且是经批准的疾病的症状。已申请并经批准参加银川市城镇职工基本医疗保险并已办理异地安置手续的退休人员(含公务员)，在医疗保险政策范围内的门诊大病中，如有大病、冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾炎、脑血管病后遗症、慢性迁延性肝炎、肺气肿等部分(或多项)疾病，可申请异地门诊。供审批的信息。异地居住退休人员门诊大病审批表2。异地医疗保险定点医院出具的诊断书和近两年的医疗信息，可由银川市医疗保险中心审核，并可开具银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病处方。按照医疗保险政策审批之日起发生的费用，纳入基本医疗保险支付范围。参保职工变更居住地或就医地点，每年6月

7、1日至6月30日或12月1日至12月31日在银川市医疗保险中心申请变更，从下月起在变更地点开始门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。报销时间异地退休工人每半年或一年报销一次。每年1月1日或7月1日后，到银川市医疗保险中心报销上一年度或上半年的门诊大病费用。提供的信息：1 .本人身份证复印件、代理人身份证原件及其复印件2份。批准表格3的副本。门诊大病发票原件。双份处方和门诊病历或门诊大病处方。报销比例在医疗保险政策范围内。经批准的门诊大病医疗费用每年支付500元，超过500元的70%报销。报销最高金额不得超过银川市上一年度同类人员门诊疾病平均金额(由银川市医疗保险管理中心每年出具)，两种以上疾

8、病的报销金额一并计算。异地退休人员和异地公务员因重病就医发生的费用，按批准的因病施治，符合宁夏回族自治区基本医疗保险“三目录”范围。否则，所发生的费用将不由基本医疗保险基金支付。按照银政办2009276号、278号文件精神，报销定额计算方法是将异地居住的退休人员和公务员在居住地治疗严重门诊疾病的医疗费用纳入基本医疗保险覆盖范围，统筹基金支付同类人员严重门诊疾病最高平均定额为确定2009年异地退休人员和公务员门诊大病报销金额，2009年银川市异地退休人员门诊大病最高报销金额(根据2008年银川市参保人员门诊大病平均报销金额)为333，601，冠心病1044.002，高血压1180.003，糖尿病

9、1184.004，慢性肾炎4344.000 慢性支气管炎合并肺气肿：945.007，慢性迁延性肝炎： 3198.00 8，类风湿性关节炎： 1027.009，恶性肿瘤： 1754.00，2009年银川市外地门诊公务员重大疾病最高报销额(按2008年银川市公务员重大疾病平均报销额):1。 冠心病：1186.00 2，高血压：1295.003，糖尿病：1375.00 4，慢性肾炎：3542.005，脑血管后遗症：1182.00 6，慢性支气管炎合并肺气肿：1182.00。慢性迁延性肝炎3360 3768.00 8，类风湿性关节炎： 1030.009，恶性肿瘤： 2270.00，3。门诊一元通知单(

10、银发2009529号)。城镇职工基本医疗保险参保人员和城镇居民可与33个社区卫生服务机构签订合同，每年6次提供30种疾病和74种药品。发生的费用由医疗保险中心和社区服务机构结算。(2)住院费用自理。1.普通住院(在定点医疗机构住院)。2.来自城外的推荐。3.非现场人员住院治疗。(1)异地安置退休人员。(2)当地人员异地探亲。(3)外籍人员因意外伤害住院治疗。1.普通住院治疗。如果员工因病需要办理住院手续，应持有自己的医疗保险。员工在指定医院发生的医疗费用由电脑管理。当他们出院时，他们只需要现金来支付他们自己的费用，并且通过统筹基金支付(报销)的部分被张贴在医院。定点医院和医疗保险中心定期结算员

11、工在医院发生的医疗费用，符合基本医疗保险的三大类，即高于免赔额和低于最高支付限额。根据不同类别，实行不同的报销比例。在这三个目录的范围之外，整个基金将不被支付。2.从区外转诊和转院。转移条件：经过多次检查和会诊，诊断不能明确；因病需要做一定的检查和治疗，但城市没有这样的设备，也没有开展这项业务；重病需要转移到医院治疗。审批：由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院和银川市第一人民医院的任何一个科室主任签发转诊转院单，由医院医保办审批。经医保中心备案后，可转异地就医报销：员工因转诊转院发生的住院医疗费用由员工先支付，员工出院后带相关材料到医保中心报销。按照医疗保险的规定，可扣除的医疗费用(700元)

12、的70%报销，30%支付。目录的范围应当符合自治区三大目录的有关规定。报销需提供的材料：(1)转诊转院审批表(2)异地住院发票、出院证明(3)住院病例复印件(医嘱)、费用清单(4)本人及代理人身份证原件及复印件(5)员工医疗保险卡，(3)异地住院，范围：1。参加银川市基本医疗保险并办理异地居住手续的退休人员2名。用人单位招用后，因急诊住院和探亲期间急救发生的医疗费用3。参加银川市基本医疗保险的职工因公出差(出国、学习、检查)期间因急诊和急救住院发生的医疗费用报销需提供的材料：(1)异地住院审批表(2)异地住院发票、出院证明(3)医嘱复印件、费用清单(4)本人及代理人身份证原件及复印件(5)员工

13、医疗保险卡(异地人员除外)(6)单位介绍信(出差人员提供)，报销比例：医疗保险政策规定的住院费用，可抵扣异地人员个人账户支付：个人账户金额由单位负责人定期向医疗保险中心支付，同时支付工资；4.意外伤害住院治疗，政策依据：1 .宁劳社发2005109号关于参保人员意外伤害医疗费用支付的通知；2.银川市劳动和社会保障局200694号关于参加医疗保险人员意外伤害医疗费用支付的通知，“意外伤害”纳入医疗保险支付范围的情形：明显非工伤，无第三方责任。不包括未由医疗保险基金支付的意外伤害，也不包括属于工伤范围的被保险人，工伤发生的医疗费用是工伤保险政策规定的第三方责任造成的意外伤害，不包括未支付工伤和医疗

14、保险的情况。发生的医疗费用由第三方赔偿，意外伤害住院费用报销：1。住院费用由被保险人自己支付。个人或单位出院后，应向医疗保险中心提供相关材料进行报销。2.需报销的材料。(1)个人申请(注明受伤时间和地点等)。)。(2)单位或社区调查报告。(3)住院病例复印件。(4)住院费用明细表。(5)住院发票。(6)排放证书。(7)个人及代理人身份证原件及复印件。(3)配套政策。(1)大额医疗费用补贴(2)企业补充医疗保险补贴(3)公务员医疗补贴(4)商业医疗保险(1)大额医疗费用补贴。的定义是指以基本医疗保险为基础的大病医疗费用补助，用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的问题。凡参加基本医疗保险的

15、职工和退休人员，必须同时参加大额医疗费用补助。付款标准是：职工和退休人员由个人或单位按每年72元的标准支付(从2010年1月1日开始)。报销范围是：如果基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，基本医疗保险规定范围内的大额医疗费用将报销90%。个人负担是10%。医疗保险年度最高报销金额为15万元。报销方式为33，360。参保职工发生的大额医疗费用(门诊和住院)直接在医院前端结算。(2)企业补充医疗保险在参加基本医疗保险的基础上，符合条件的企业可以为企业建立补充医疗保险。补充医疗保险按工资总额的4%提取，可计入成本。主要用于补贴企业职工和退休人员的门诊医疗费用、自付医疗费用和其他个人负担过重的医疗费用；(3)公务员医疗补助，政策文件：1。银川市人民政府银政发200188号关于印发银川市公务员医疗救助实施暂