肝肾功能检查

1、.,1,肝肾功能检查,.,2,肝脏功能检测常用的实验室检测,.,3,.,4,一、概述,1、肝脏的基本功能(Functions of the liver),Metabolism,synthesize,Regulation,Biotransformation,Excretion,2、肝功能试验(liver funtion test)的特点 ?,.,5,二、肝细胞损伤时的物质代谢改变（一）糖(Glucose)代谢： 1、维持血糖浓度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量检查（肝源性低血糖）,空腹 降低 服糖 增高 恢复 延长,糖原合成与分解 糖异生 其他单糖的转化,进食：餐后高血糖,.,6,（二）蛋白质

2、(Proteins)代谢1、血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳(CAME) 球蛋白一直 20% 慢性肝炎(chronic hepatitis ) 桥 肝硬化(hepatocirrhosis),+,桥,.,7,2、蛋白质的合成：,血浆蛋白,清蛋白Albumin,凝血因子,水肿,凝血障碍,合 成,.,8,3、血清中各种蛋白浓度测定（1）总蛋白浓度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albumin,A) 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝病： A/G 下降,（4）前清蛋白 （prealbumi

3、n,PA） 肝病时减低,灵敏,（5）AFP（甲胎蛋白）原发性肝癌特异性较强（6）CEA 癌胚抗原 特异性不强,.,9,4、氨基酸测定,肝内利用,肝外利用,芳香族氨基酸 Trp、Tyr、Phe,支链氨基酸 Leu、Ile、Val,支/芳 3-3.5/1,肝功能受损 比值下降,.,10,5、血氨,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,.,11,（三）、脂代谢1、脂肪肝 TG增高 肝细胞中的TG不能经VLDL运出，可形成脂肪肝2、血清中载脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝脏合成,3、血清中ChE/Ch比值下降 （正

4、常7/3）胆固醇+卵磷脂 胆固醇酯+溶血磷脂胆固醇（肝释放）+磷脂 LCAT ChE 肝病：酶活力下降 ChE 下降 Ch 增高,.,12,4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPX。,（四）、维生素(Vitamins)代谢,转化： 维生素A原 维生素A 维生素D3 25-OH-D3 胆道阻塞：VitK 出血倾向,.,13,（五）、激素(Hormones)代谢： 激素的灭活作用 （inactivation of hormone)： 许多激素在其发挥调节作用之后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去活性，这称之为激

5、素的灭活作用。 肝脏是体内类固醇激素、蛋白质类激素、儿茶酚胺类激素灭活的主要场所。 肝功能受损：皮肤蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉着,.,14,蜘蛛痣,肝掌,.,15,三、排泄(Excretion)功能的检查 对进入肝脏的药物、毒物、异物进行排泄（一）、胆红素(Bilirubin)代谢,胆红素代谢的环节,生成 运输 肝内代谢 肝外代谢 排泄,.,16,非结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,.,17,(二）胆红素的分类及意义,1、分类 胆红素（间接胆红素）胆红素（单葡萄糖醛酸酯） 胆红素（双葡萄糖醛酸酯）胆红素（胆素蛋白）,2、胆红素的意义 血清总胆红素和结合胆红素增高，尿中结合胆红素阴性。 肝炎恢复期

6、，尿胆红素消失,而血清中结合胆红素很高。,.,18,（三）黄疸（Jaundice） 1、黄疸的概念： 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。 隐性黄疸(STB) 17.1-34.2mol/L 轻度黄疸 34.2-171mol/L 中度黄疸 171-342mol/L 重度黄疸 342mol/L,.,19,2、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸 （肝后性）,.,20,血清 STB 1.7-17.1 CB 无或极微 UCB 有,尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 阳性,粪便 颜色 浅黄色,.,21,血清 STB 增加 CB 正常 U

7、CB 增加,尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 增加,粪便 颜色 变深,.,22,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 增加,尿 尿胆红素 阳性 尿胆原 不定,粪便 颜色 变浅或正常,.,23,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 不变或微增,尿 尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少,粪便 颜色 变浅或白色,.,24,血 粪 尿 非 结 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常 + - 黄 - + 溶黄 增 不变 加深 - 增 肝黄 增 增 变浅 + 不定 阻黄 不变 增 变浅白色 + 减少,.,25,四、胆汁酸（bile acids）检查,（一）、胆汁酸的类型 1、种类 胆酸（cholic acid，CA）

8、鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA） 脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA） 石胆酸（lithocholic acid，LCA） 熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,.,26,2、按来源分类 初级胆汁酸：CA、CDCA 次级胆汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按结合与否 游离型胆汁酸 结合型胆汁酸：甘氨酸、牛磺酸,.,27,（二）胆汁酸代谢的特性,1、原料：胆固醇(cholesterol) 2、合成场所：肝脏 3、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血循环，90

9、%-95%再分泌入胆汁。 4、意义： 肝细胞的合成、摄取、排泌功能 胆道的排泄功能,.,28,（三）临床意义,1、肝细胞损害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等 2、胆道梗阻：胆石症、胆道肿瘤 3、门脉分流 4、生理性,.,29,（1）肝细胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基转移酶） OCT（胍氨酸转移酶） SDH（琥珀酸脱氢酶）,丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT）,肝脏：细胞质 线粒体 参考值：比色法 5-25卡门单位 连续监测法 5-40U/L,五、血清酶学检查,.,30,（2）肝细胞坏死 AST（天门冬氨基转移酶） GDH（谷氨酸脱氢酶） MAO（单胺氧化酶

10、）,天门冬氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）,肝脏： 线粒体 细胞质 参考值：比色法 8-28卡门单位 连续监测法 8-40U/L,.,31,（3）肝胆阻塞 ALP（碱性磷酸酶） r-GT（谷胺酰基转移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）,.,32,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),分布：肝、骨、肾、小肠、胎盘 代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病),ALP同工酶 灭活后 活性20% 来源于骨（肿瘤）,.,33,-谷氨酸酰基转移酶（-glutamyltransfarase，-GT）,分布：肾、肝、胰腺 血清

11、中-GT 来源于肝胆系统 意义：胆汁淤滞 肝癌 嗜酒 5-NT(5-nucleotidase) 肝外阻塞,.,34,（4）肝癌及肝纤维化,ALP -GT 肝癌 -L-岩藻糖苷酶（AFU） 单胺氧化酶（MAO） 肝纤维化 脯氨酰羟化酶（PH）,（5）比值AST/ALT 正常胞内 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） 肝癌 3.8/1,.,35,六、肝脏功能检查的选择,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢 血清总蛋白 A/G比值 前白蛋白 免疫球蛋白 血氨 AFP CEA,糖代谢 空腹血糖 葡萄糖耐量试验,脂类代谢 总胆固醇 胆固醇酯 血磷脂 甘油三酯 脂蛋白X 载脂蛋白 血胆汁

12、酸,.,36,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤 ALT AST,胆汁郁积 -GT ALP 5-NT,肝纤维化 MAO PH,肝癌 ALP -GT AFU,.,37,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的 分泌与排泄 胆红素 胆汁酸,外源性物质的 清除能力检测 吲哚绿 氨基比林 利多卡因,.,38,教学要求,掌握： 肝脏疾病时血浆蛋白质变化，临床意义。 胆红素代谢与黄疸的鉴别诊断。 熟悉： 常用的肝脏功能检查项目，临床意义。 肝脏疾病时物质代谢的变化 胆红素的意义 胆汁酸的种类及代谢的特点,.,39,思考题： 简述溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸时胆红素的代谢。,.,40,选择题： 1、肝硬化患

13、者血清蛋白电泳的典型表现为： A.1球蛋白增加 B.球蛋白增加 C.球蛋白增加 D.2球蛋白增加 E.球蛋白增加,.,41,2、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的 A.主要为胆红素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性较大 C.不易透过生物膜 D. 不能通过肾脏由尿排出 E. 与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应,.,42,3.主要用于反映肝细胞损伤的酶是： A.碱性磷酸酶及其同工酶 B.氨基转移酶及其同工酶 C.-谷氨酰转移酶及其同工酶 D.脯氨酰羟化酶 E.单胺氧化酶,.,43,4、下列哪组物质属于初级胆汁酸 A胆酸、脱氧胆酸 B. 甘氨胆酸、石胆酸 C.牛磺胆酸、脱氧胆酸 D. 甘氨鹅脱氧胆酸、

14、牛磺鹅脱氧胆酸 E. 石胆酸、脱氧胆酸,.,Ode to the liver There, inside, you filter and apportion you separate and divide, you multiply and lubricate you raise and gather the threads and the grams of life. from you I hope for justice: I love life: Do not betray me! Work on! Do not arrest my song.,Pablo Neruda (1904-19

15、73),.,Without the liver there is no life! Therefore: love your liver and treat it well.,.,liver,.,47,.,48,常用肾脏功能实验室检测,.,49,肾脏的主要功能1.排尿功能 尿素体内代谢产物 肌酐 尿酸 药物 外来物质 毒物,.,50,2、调节功能 水、电解质 渗透压 酸碱平衡,.,51,3.内分泌功能（1）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。,.,52,（3）羟化的VitD3 1，25-（OH）2-Vit

16、D3，对Ca2+、P3- 代谢有调节作用。（4）前列腺素 排钠、降压作用。（5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,.,53,肾病常用的实验室检查： 尿液检查 肾活检病理检查 肾功能检查,.,54,外层：皮质 内层：髓质（肾锥体）,.,55,肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,.,56,.,57,一、肾小球功能检查,.,58,肾小球滤过（glomerular filtration）: 当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。

17、原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外，与血浆成分相同。,.,59,肾小球滤过率（GFR） (glomerular filtration rate) :单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量,.,60,肾脏清除率（clearance)（1）定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L)P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）,UV 1.73C= x P AA：个体的体表面积,.,61,物质经肾排出的方式：,全部由肾小

18、球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉； 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐； 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖； 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。,.,62,（一）内生肌酐清除率测定（1）原理： 肌酸的代谢产物 肌肉1mg/min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),.,63

19、,（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr = 血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = Pcr校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A正常值 80-120ml/min/1.73m2,.,64,.,65,(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。 估价肾功能的损害程度 肾功能损害： 80 ml/min 肾功能不全代偿期： 51-80ml/min 肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min 肾功能衰竭期： 20ml/min 尿毒症终末期： 10ml/min,肾小球滤过率检测比尿素

20、和肌酐检测更加敏感,.,66,指导临床治疗 40ml/min 限制蛋白摄入 30ml/min 利尿剂治疗无效 10ml/min 透析治疗,.,67,（二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定 正常参考范围： 44-133mol/L（三）血清尿素（Blood Urea，BU）测定,.,68,血清尿素（Urea）测定 原理,血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能,氨基酸代谢 终产物,胃肠道 皮肤,肾脏 肾小球,尿液,血液循环,正常参考值1.78-7.14mmol/L,.,69,血清尿素和肌酐测定的临床意义 （1）肾前性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增

21、加（2）肾后性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤（3）肾性氮质血症 两者同时增高，表示肾功能严重受损,.,70,尿素与肌酐的临床意义 肾功能不全代偿期： Urea轻度增高 7mmol/L Cr正常或轻度增高 肾功能衰竭失代偿期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L 尿毒症： Urea 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L,.,71,（四）氨甲酰血红蛋白 （carbamylated hemoglobulin，CarHb）,尿素,血液,红细胞,铵 + 氰酸盐,Hb,氨甲酰血红蛋白,反映近4星期左右

22、期间尿素的平均水平,不可逆,.,72,（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，cys C）,特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基 蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜 途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,.,73,肾小球滤膜,有核细胞,肾小管重吸收 分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化碱性蛋白质,特点： 1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多 2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐,.,74,（六）菊粉（inulin）清除率,（1）菊粉的特点： 不被

23、机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收,因此可以较好反映肾小球的滤过率 是目前GFR检测的“金标准”,.,75,（2）计算公式： 尿菊粉含量菊粉清除率（Cin）= x尿量 血浆菊粉含量x稀释倍数 实际尿量+冲洗液量 稀释倍数= 实际尿量（3）参考值： 2.0-2.3ml/s,.,76,（七）血尿酸（uric acid,UA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物,增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢

24、性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫,.,77,（八）尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index，SPI）检测,选择性蛋白尿： 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。 尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。,.,78,非选择性蛋白尿： 指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质滤出，称为非选择性蛋白尿。,.,79,选择性指数 测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgG SPI= 尿TRF/血TRF,SPI0.2非选择性蛋白尿,（IgG

25、，分子量150kD）与转铁蛋白（Tf，分子量77kD）,.,80,由于IgG和转铁蛋白（Tf）均为内源性蛋白，肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加，而且两者所带的电荷量也不同，其可靠性受到一定影响。,.,81,意义： 1）SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关 2）SPI高则预后差。 3）SPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原 因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。,.,82,SPI对分子大小和电荷的选择性测定,1）分子大小选择性测定： 选择不带电荷，分子量不同的右旋糖苷 较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度 2）电荷选择性测定： 选择分子大小相同，带不同电荷，测定 尿唾

26、液淀粉酶和尿胰酶排泌比值,.,83,.,84,（一）近端肾小管功能试验1、2-微球蛋白测定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴细胞、肿瘤细胞产生分子小（11800）、生成量恒定自由通过肾小球近端小管重吸收并分解,二、肾小管功能试验,.,85,1)尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中2-微球蛋白含量增加。 应注意的是，肾小管重吸收2-m的阈值为5mg/L，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿2-m排泄，故应同时测血2-m，只有血2-m5mg/L时，尿2-m升高

27、才反映肾小管损伤。,.,86,2)2-m清除率（C2-m）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。无肾小管损伤时，C2-m多正常。肾小管损伤时，因其重吸收率只要减少10%，尿中2-m排泄量就要增加30倍左右,.,87,3)血清（浆）2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）2-微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。,.,88,4)肾移植成功后，血2-m很快下降，当发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使2-m合成增加，血2-m常升高，往往比血肌酐升高更明显。,.,89,意义 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受损 （2）血5mg/L，尿中升高反映肾小

28、管损伤 血清中增高： （1）肾小球滤过功能受损 （2）恶性肿瘤、炎症,.,90,2、1-微球蛋白,肝细胞和淋巴细胞产生 糖蛋白，分子量26-33KD 产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收 测定可以不受尿PH值影响 正常人20mg/g肌酐,.,91,临床价值： 血中1-M、 2-M与肌酐呈正相关 尿1-M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关，而且对于肾小管的重吸收障碍1-M要优于2-M，能够反映肾脏的早期改变。,.,92,尿液1-m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标。1-m产生较恒定，测定不受尿pH等因素的影响，故尿1-m比尿2-m更敏感地反映肾小管早期损害。 血

29、清1-m升高提示肾小球滤过率降低。在Ccr100ml/min时，血清1-m即出现升高。所以血清1-m可用以评估肾小球滤过功能，且比血Ccr和2-m更灵敏。血清和尿1-m均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。 由于1-m由肝细胞产生，一些严重肝实质性病变，可导致血清1-m降低,.,93,（二）远端肾小管功能试验 功能:浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。,.,94,1、浓缩稀释试验（1）3h尿比重试验（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）,.,95,（1）3h尿比重试验方法 病人按正常饮食和活

30、动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重,.,96,参考值白天排尿量应占全日尿量的2/3-3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。,.,97,（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验） 方法正常进食，每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重,.,98,参考值 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009,.,99,临床意义：,少尿+

31、高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 肾小管浓缩功能差,.,100,2、尿渗量测定（urine osmol，Uosm）（1）定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 与微粒的种类及性质无关。 它可反映溶质和水相对排泄速度。1渗量：溶质颗粒使1kg水的冰点下降1.86度 （2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量,.,101,(3)临床意义 Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm =Posm 等渗尿Uosm下降示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力,.,102,3、渗透清除率(Cosm)测定（渗量清除率） （1） 定义： 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。 Uosm VCosm= Posm,.,103,4、自由水清除率（CH2O）测定（1）定义： 指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。,尿液：等渗尿+纯水 V=Cosm+CH2O,浓缩尿=等渗尿量 被吸收的纯水 稀释尿=等渗尿量 + 血浆中清除的纯水,（2）方法CH2O=VCosm=（1-Uosm/Posm）