ERCP诊治指南(2010版)解读.ppt

1、ERCP诊治指南(2010版)解读,胡 冰 第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心,ERCP诊治指南,中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况,ERCP诊治指南,总 论,General principles,1.疗效与风险,ERCP已成为较为成熟的微创介入技术 经乳头胆管插管的成功率95% 清除胆总管结石的成功率90% 缓解梗阻性黄疸的成功率85%,1.疗效与风险,(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. Masci E AJG 2001. Wi

2、lliams Endoscopy 2007. Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),1.疗效与风险,已知的风险因素,1.疗效与风险- 推荐意见,严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP 不主张实施单纯诊断性ERCP 对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）,2.条件与准入,合法医疗单位，多学科协同 有一定的工作保有量（ 100 例次/年） 设施完备，设备器械俱全 主要操作者 - 接受规范化专业技术培训 - 完成100例ERCP、30例EST - 选择性插管成功率达 80% - 年ERCP工作量40例次的ERCP - 参加学术活

3、动，更新知识,2.条件与准入,推荐意见 建立多学科（内、外、麻醉、影像等）合作机制 根据难易程度，实施分级操作,3.术前准备,3.1 知情同意 操作者/主要助手 ERCP的必要性 可能的结果 存在的风险 委托人签署 “理解操作风险，同意行ERCP。”,3.术前准备,3.2 凝血功能检查 血小板、PT、INR检查(72h)基本正常 服用阿司匹林、NSAID 应停药57d 服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药710d 服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素,3.术前准备,3.2 预防性抗生素应用 无需ERCP前常规应用抗生素 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/

4、免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 有中-高度风险的心脏疾病患者,3.术前准备,3.2 预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用 PEP高危患者应用？,3.术前准备,3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施,3.术前准备 - 推荐意见,建议有条件的单位开展深度镇静下ERCP操作，并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前讨论（多学科）,4.术后处理,并发症的防治 胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用 穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理 胆道

5、感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD 出血：内镜治疗、放射介入、手术,4.术后处理,引流管的管理 鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置 胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架 胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定,4.术后处理 - 推荐意见,采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切观察直至患者清醒 切实做好ERCP术后患者的病情观察,及时发现可能的并发症,尽早予以妥善处理 操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项,胆总管结石的ERCP诊治,The role of ERCP

6、 in patients with common bile duct strones,5.胆总管结石的诊断,胆总管结石的临床诊断流程,6.病例选择,6.病例选择 - 推荐意见,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石 合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗 急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（72 h）行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗 肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施,7.

7、常规操作,7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（1112点） 速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则,7.常规操作,7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视-狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开,年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石,为什么EST+EPBD?,胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎,7

8、.常规操作,7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内,7.常规操作,7.4 支架治疗 用于难以清除的胆管结石病例,又不适于手术者,7.常规操作,7.4 预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术,8.困难情况的处理,推荐意见 Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。,乳头插管困难时的操作流程,8.困难情况的处理,大结石的处理,机械碎石是最常

9、用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例 溶石治疗目前不推荐,胆管良恶性狭窄的ERCP诊治,The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures,9.胆管狭窄的ERCP诊断,腹痛、发热、黄疸,一线检查,胆管造影,细胞刷/活检,胆道镜/活检,腔内超声,“肿瘤血管”,附壁结节, 肿物,结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN,阳性率30-70%, DIA, FISH,ERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步治疗提供依据。,10.胆

10、管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 临时性引流（术前短期引流） 试验性引流（引流区域小） 过渡性引流（治疗方案未确立） 胆道感染（合并化脓性胆管炎） 胆道出血（癌栓伴出血） 减压引流（严重胆漏）,10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者,10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.2 塑料支架引流(ERBD) 无法根治恶性狭窄的姑息性引流 良性狭窄的(多)支架支撑 不宜/不适鼻胆管引流者 总引流区域应超过全肝的30%,肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限者慎用,10.胆管狭

11、窄ERCP治疗的常用方法,10.3自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE) 不能根治性切除的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富（40%） 预计存活期 36月 经济条件许可,良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻,10.胆管狭窄的常用方法推荐意见,ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式 塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.1 总体原则 ERCP是姑息性胆

12、管引流的首选方法 不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD 手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要 胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,置管困难 引流不完全 感染性并发症高,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,明确诊断, 避免诊断性ERCP 了解胆管梗阻部位、程度 了解胆管交通、肝脏代偿情况 规避引流效果极差的病例 预先设计引流方案,建议：ERCP前尽可能常规做MRCP /CT,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,通过梗阻段方可注射造影剂 先抽吸后造影 抽吸量少不造

13、影 避免加压/多重显影 避免胆囊过度显影,谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系 40%, 胆汁 40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术

14、,11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理,12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗,目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：肝移植术后狭窄；低位损伤性狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；原发性硬化性胆管炎（局灶性）；乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑,胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程,13.十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP),无恶性表现（如溃疡、质脆、出血等） 腔内隆起型，病理证实为腺瘤、高级别上皮內瘤变、原位癌 病变未侵润肠壁肌层 胆管或胰腺未受侵犯,EP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成,胰腺疾病的ERCP诊治,The role o

15、f ERCP in patients with pancreatic disorders,14. ERCP对胰腺疾病的诊断作用,乳头观察 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 阳性率3050%，PEP风险 IDUS/胰管镜 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 SOD金标准，PEP风险,ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,胰腺分裂症(PD),无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治

16、疗 方法：副乳头切开、取石、胰管支架 内镜治疗效果与手术相当,(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439),PD治疗后症状缓解率（%）,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,Oddi括约肌功能障碍(SOD),I 型可不必行SOM，可直接行EST II III 型可考虑先行SOM确诊 III型未经确诊慎行EST 预防性胰管支架(14d),SOD的Hogan-Geenen分型,16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,内镜治疗的目的,改善症状, 减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害,16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,胰管狭窄的处理,一旦发现尽早干预 EPS, 扩张, 支架 “先细后粗, 先少后多” ?全覆膜金属支架短期应用