2005AHA心肺复苏指南.ppt

1、2005AHA心肺复苏指南,浙江大学医学院附属第一医院 急诊中心 梁忠炎,Annual Deaths from Cardiovascular Disease (U.S.),All Other Cardiovascular 590,000,Total Deaths = 940,000,Sudden Cardiac Arrest 350,000,院前死亡率近70%,复苏的发展历程,复苏=通气（圣经时代）,Isis 使用口对口通气复苏丈夫的故事（古埃及） Elijah 复苏小孩的故事:Elijah将自己压在小孩身上三次后使孩子苏醒过来,复苏=通气+按压 （18世纪）,马背复苏:受难者俯趴在马背上，在

2、马跑动时，受难者的胸部得到周期性的按压,复苏=通气+按压 （18世纪）,1858年，匈牙利人Janos Balassa胸外按压复苏了一名因结核喉水肿而窒息的18岁女性患者 1883年，德国人Franz Koenig在他的外科教科书首次描述了胸外按压,电除颤时代（ 1960s之前）,1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤 1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效 1947年，Claude Beck成功的在病人身上进行了除颤 1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全,现代心肺复苏（1960s以后）,Kouwen

3、hoven、 Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流的恢复和最终恢复自主循环” 1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括 通气、胸外按压和电除颤,心肺复苏发展史,1960年：.Kouwenhoven发表了第一篇有关闭式 心脏按压的文章 1966年：第一次全美复苏大会 2000年：第一届国际CPR会议 2005年指南,心肺脑复苏目的：,防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复,机体耐受缺氧时间,大脑细胞耐缺氧时间46min 若临床死亡始于心跳先停，则3秒钟出现头

4、晕；1020秒意识伤失（晕厥或抽搐）；3045秒呼吸停止，大小便失禁；45秒瞳孔散大、光反消失；4分钟出现神经系统后遗症；8分钟心肌细胞不可逆损害,机体耐受缺氧时间,临床死亡始于呼吸先停，则2min分钟瞳孔完全散大，810分钟心跳停止。若能在24min内恢复呼吸可避免心跳停止。,心跳呼吸骤停的判断,意识突然丧失呈深昏迷状态 大动脉搏动消失 呼吸停止或抽搐样呼吸 心电图表现（室颤、心电-机械分离、心室停搏） 瞳孔散大固定,心跳骤停表现,心跳骤停心电图表现 1、室颤：心室发生极不规则的快速而不协调的蠕动。心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，频率为200400次/分，可分为

5、细颤和粗颤。 细颤：张力低、蠕动幅度小。心电图呈不规则的锯齿状小波。 粗颤：张力强、幅度大。有人把摸不到大动脉搏动的室性心动过速也归入粗颤。 心源性猝死中70为室颤。,室颤,心电机械分离,2.心肌仍有电活动（低幅的心室复合波），但心脏无有效机械收缩。 心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波，频率多为2030次/分。,心室停顿,心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，心电图呈一直线，偶见P波。,心搏呼吸骤停的原因,呼吸骤停 溺水、触电、窒息、雷击、外伤、烟雾吸入、药物过量、脑卒中、会厌炎、以及各种原因引起的昏迷、麻醉和手术中的意外事故等 心跳骤停 急性冠状动脉供血不足、急性心肌梗

6、死、急性心肌炎、各种心律失常等,提高复苏成功率,时间就是生命 关键：现场CPR 措施：加强CPR的普及培训，先进国家10%，美国每年 2000万人次,生 存 链,尽早开始 生存的第一环节,是指将接受过培训的人员和适当的装备迅速地带到受难者身边 包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送 公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节,尽早心肺复苏 重要的第二环节,旁观者心肺复苏（bystander CPR）可以使室颤患者心脏有效挽救的时间延长1012分钟 在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命 基础生命支持是通向除颤的桥梁,尽早除颤 最关键的第三环

7、节,自动体外除颤器的出现使得非专业人员能安全地除颤 基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场 为了缩短开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤,尽早的高级生命支持 最后的一个环节,训练有素和装备齐全的工作小组在救护车或其他交通工具上进行尽早的干预治疗 工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训的院前急救人员,尽早除颤,基础生命支持,步骤1- 检查患者反应 拍打患者肩部，并对其大声呼喊“你怎么样啊？”，如果患者有反应，但受伤或需要医疗救助，急救者需离开患者拨打急救电话。然后尽快回到患者身边对其再次检查。,基础生命支持,

8、步骤 2- 启动院前急救系统（EMS） 如果患者没有反应，如无活动或对刺激无反应，在拨打120后，立即回到患者身边进行CPR；如有可能，进行除颤（AED）；如有多名急救者，可分头进行；如是淹溺者或窒息性骤停患者，专业救护者应先进行 5 个周期（约2分钟）的CPR，然后再拨打120。,基础生命支持,步骤 3 打开气道检查呼吸 开始CPR前，应将患者平放于硬质的平面上，仰卧。如为专业救护者，当没有证据表明患者有头或颈部受伤时，用仰头举颏法打开气道；如怀疑颈髓损伤，则用双手推举下颌法和人工脊髓制动。非专业救护者一律使用仰头举颏法。 打开气道后，通过观察、听和感觉评估患者是否存在呼吸。对专业救护者，如

9、10秒内不能检测到呼吸，则对其进行2次吹气；非专业救护者则立即开始胸部按压。,基础生命支持,清除呼吸清道异物： 调整头部位置 手拳冲击法 手指清除法 环甲膜穿刺 直接喉镜检查,仰头举颏法,双手推举下颌法,基本生命支持,如没有呼吸：给予2次呼吸，每次吹气用时大于1秒，给予足够能使胸廓抬起的潮气量（较低的潮气量，大约为6-7ml/kg ，约500-600ml），频率每分钟10-12次（每5-6秒钟一次），不愿意或不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压,基础生命支持,用气管插管或气食管联合插管后，2人CPR的吹气频率为810次/分钟，不需考虑通气与按压同步，通气时胸部按压不要暂停。,基本生命支持,1、检

10、查脉搏（10秒，限专业人员），若10秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压,基本生命支持,人工循环：正确实施的按压可产生60-80mmHg的动脉收缩压，使心肌和脑获得基本氧供。如果有两名或更多的救助者，尽量每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期 后），以保证按压的质量，理想状态下每次更换在5秒钟内完成,机制,机制 传统观念认为在ECC的按压期中，胸骨下陷，心脏的左、右心室被挤压在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，血液被分别驱入主动脉和肺动脉，并驱动其中的血液，犹如正常心搏的收缩期，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，左、右心室内压降低并得到重

11、新充盈（成为贮血库），相当于正常心脏的舒张期，此即“心泵机制”。,胸泵机制,20世纪70年代末和80年代初研究发现ECC形成体循环和肺循环的动力来自胸腔内压均匀性间断升高，各心腔和血管普遍受压而使血压随之增高，与胸外动、静脉的压差增大，形成体循环收缩压和血流，同时肺内的血量被动地挤至左心，经主动脉补充到体循环中；胸骨受压停止，胸内压降低，受压缩小的心腔和血管重新充盈，肺血管床成为贮血库，此即“胸泵机制”。,基本生命支持,按压部位:胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间 按压频率：100次/分， 按压深度：大约4-5cm，每次按压后允许胸廓完全放松，使按压和放松的时间大致相等，尽可能减少对胸外按压的

12、干扰与中断。 按压与通气比率：30：2,基础生命支持,抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，以髋关节为支点垂直向下按压，压下后即放开，但双手不应离开离开胸壁，使胸骨自行弹回原位。按压与放开时间尽量相等。,Conventional Precordial Compression,基础生命支持,除颤 所有BLS急救人员均应接受除颤培训，因为无外伤的心搏骤停患者最常见的心律为室颤（VF）。对于这些患者，如果在症状发生的35分钟内，立即给予除颤，其生存率最高。,Early Defibrillation Improves Survival,Early Defibrillation Improves S

13、urvival,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,Survival Rate,(percent),Time to Defibrillation,(minutes),0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,Survival reduced by,10% per minute,ICCM, WT, 11/2000,除颤,成人心脏骤停最常见的原因是室颤和无脉性室速，大多数最后获得生存的也是这一组病人 基础生命支持和除颤是唯一的改善患者长期存活的方法 室颤是一种可治的心律失常，但是随着时间的延长除颤的成功率逐渐降低 除颤时间院内3分钟，院外5分钟,除颤每

14、延迟1分钟成功率下降10%（前10分钟内）,除颤方法,目前最常用的除颤方法是经胸壁除颤 双相波除颤可以减少成功除颤所需的能量 自动双相波除颤正在接受评价，似乎能增加单次除颤的功效,电极的位置,保证电极间能有最大电流通过 两电极间不能有导电 糊,除颤部位,单相波除颤,单相波除颤：除颤电流向一个方向流动 单相波除颤时，能量选择建议360J/次 反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可产生更高的电流,双相波除颤,双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动 150J双相波除颤可以获得200J 单相波除颤临床效果 可减少对心肌损害 双相波除颤在能量200J是安全有效的,除颤功率选择,单相(200J360J

15、) 双相(150J200J),除颤,除颤时儿童能量选择建议： 单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg,除颤注意事项,Dont Touch Patient During Analysis!,除颤,除颤指征 如出现室颤，3次除颤后，循环体征仍未恢复，立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟CPR，并立即检查循环体征，直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持（ALS）。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况。,除颤,自动体外除颤和公众启动除颤 自动体外除颤（AED）使复苏成功率提高了23倍，非专业救护者30分钟就可学会。AED适用于无反应

16、、无呼吸和无循环体征（包括室上速、室速和室颤）的患者。公众启动除颤（PAD）要求受过训练的急救人员（警察、消防员等），在5分钟内使用就近预先准备的AED对心搏骤停患者实施电击除颤，可使院前急救生存率明显提高（49%）。,训练单人心肺复苏步骤（1）,判断意识，有无反应（1） 呼救、启动EMS、获得AED（2） 患者仰卧位、放在地上或硬板上 开放气道、检查呼吸（3） 没有呼吸、吹气2次，使胸廓起伏（4） 没有反应，检查颈动脉搏动，能确定？（5）,单人心肺复苏步骤（2）,有脉搏，可仅作人工呼吸，每56秒吹气1次，每隔2分钟检查1次脉搏（5a） 无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压 每做30次按压，2次

17、通气，反复进行，直到AED到达/专业救护者赶来，按压频率100次/分，减少干扰（6） 除颤器到达，检查心律，除颤？（7、8） 除颤1次，立即CPR，5个周期（9） 不除颤， CPR，5个周期，后每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手或患者恢复意识（10）,双人心肺复苏步骤,有脉搏，可仅作人工呼吸，每分钟10-12次 无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压 每做30次按压，行2次通气，反复进行，直到协助者赶来，按压频率100次/分，不需被通气打段，通气频率810次/分 两人配合默契，吹气尽可能在胸外按压的松弛时间内完成 如不除颤，立即开始CPR，每 5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手,苏醒

18、安妮,模型反馈,气道管理和呼吸支持（如气管插管） 血管活性药物（如肾上腺素） 抗心律失常 超低温疗法,高级生命支持A,高级生命支持,1、通气支持：1） 开放气道：口咽通气管，鼻咽通气管，环甲膜穿刺，加压面罩给氧，气管插管（男病人口插管距门齿2224cm，女病人2123cm）等。 2、100氧供：有二人进行CPR，每分钟通气8至10次。 3、机械通气,开放气道,气管内插管,气管食管联合插管,气管食管联合插管,高级生命支持,循环支持 1）机械辅助胸外心脏按压 2）开胸心脏按压 持续胸外按压能增加冠脉的灌流，一旦病人有气道保护，通气就不需与胸腔按压同步,高级生命支持,给药途径: 1）静脉给药 a)

19、外周静脉给药 ：应建立上肢肘部以上大静脉。因外周静脉通道建立时不会中断CPR，故较多采用。 b) 中心静脉给药 2）气管内给药：如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮、血管加压素。一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍，应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml。 3）骨髓腔给药,高级生命支持,药物：心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次 肾上腺素 、异丙肾上腺素 、胺碘酮 、多巴胺 、阿拉明 、垂体后叶素 、碳酸氢钠 、极化液 等,复苏后处理,1、脑复苏 2、维持循环功能 3、维持呼吸功能 4、纠正电解质紊乱酸碱平衡失调 5、防治肾功能衰竭 6、积极治疗原发病,超低温复苏疗

20、法,In patients who have been successfully resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation, therapeutic mild hypothermia increased the rate of a favorable neurologic outcome and reduced mortality.,Our preliminary observations suggest that treatment with moderate hypothermia appears t

21、o improve outcomes in patients with coma after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.,N Eng J Med 2002;346:557-63,心肺复苏有效和终止的指标,有效 颈动脉搏动 面色（口唇） 瞳孔 神志 终止 脑死亡 经过30分钟CPR及ALS等抢救后心脏仍无反应 常温下心脏停搏30分钟以上，且未给予CPR抢救者,心肺复苏失败的原因,现场抢救不及时，运送途中缺乏有效的CPR CPR技术不规范，未达到预期的效果 患者气道有堵塞 患者有气胸、心包大量积液 患者心脏原安装有人工瓣膜或

22、胸外按压打不开人工瓣膜 患者胸廓明显畸形,2005 AHA心肺复苏指南要点（1）,打开气道并检查呼吸，如果没有呼吸，就进行2次通气 每次通气都应在1秒内完成，并引起可看到的胸廓起伏 进行胸外按压，按压与呼吸的比例为30：2 如果在室颤发生的最初5秒内进行除颤，并在除颤后进行CPR，将使复苏成功率成倍提高 CPR可将电击后出现的无脉电活动转复为有灌注的节律 指南在允许的范围内，尽量简化CPR步骤。对非专业人员，婴儿、儿童和成人按压通气比例都相同，在儿童和成人中，使用相同的按压技术,2005 AHA心肺复苏指南要点（2）,指南强调了CPR培训的重要性。成功的CPR必须从意外发生的即刻起就进行。通常

23、只有1/3或更少的心跳骤停者能获得旁观者CPR。即使专业人员，其CPR也往往不标准，如过度通气，导致心输出量下降；胸外按压常被打断，导致冠脉灌注压下降，使患者预后不良；胸外按压过慢和过浅等。 对于有些人指出口对口人工呼吸可能传染疾病，指南强调，研究表明感染传播的机会非常低。可推荐使用隔离装置进行通气。并对那些不愿做的旁观者，建议首先呼救，并只进行胸外按压。,2005 AHA心肺复苏指南要点（3）,指南描述了有效CPR的特点，按压有力、迅速，每次按压后使胸廓充分复位，尽量保持按压的连续性。 急诊医疗小组（METs）对于提高CPR的质量和水平是一种有效方法。 METs中有接受过特殊训练的医生和护士

24、，小组在任何时间都处于待命状态，通过特定的程序可启动METs。,心肺复苏指南对室颤或室速所致心跳骤停时抗心律失常药物的应用,2005（新）：电击2-3次且进行CPR合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。 2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮（Class IIb)和利多卡因(Class Indeterminate)。 原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果。,无脉性心脏停搏ACLS流程,2005（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强

25、调高质量的CPR，即连续不断的CPR循环（5个循环或2分钟）。在电击后应立即继续CPR，电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约2分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间。 2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR 1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。 原因：临床研究表明在CPR时有24-49%的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要立即CPR。新指南一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。,无脉性心脏停搏时的给药时机,2005（新）

26、：在CPR期间，检查完心律后需要给药时，应该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏后尽快给药。 2000（旧）：电击后检查心律，然后再给药，其顺序为：给药CPR电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。,气管内插管术（trachea intubatton),维持呼吸道通畅，避免误吸并可完全控制呼吸 排除应用口对口、口对面罩、气囊阀门面罩和强化给氧通气设施造成的胃膨胀 有效气管内抽吸 更好地

27、排除CO2 经由气管内给药,适应证： 呼吸骤停或心跳呼吸骤停 低氧性低通气、神经肌肉紊乱致呼吸功能损伤患者可能因为低通气和低氧而需要ETT 采用其他传统手段不能获得通气的患者 长期人工通气 中、重度连枷胸 孤立气管以预防误吸 有人认为急性会厌炎患者很容易行ETT 预防中枢神经系统抑制患者气道梗阻和呕吐物误吸,禁忌证： 严重喉部损伤，对喉气道损伤仍有争议，有些建议这些患者首选急诊气管切开术，而有些推荐谨慎气管插管术 严重颌面部损伤 颈椎骨折或可能骨折,操作步骤： 操作步骤耗时不超过20-30s，气管插管尝试不应超过50-60s 准备10ml注射器、吸引导管、细探针、选择合适的ETT 成年男性一般

28、使用8.5-9.5mm号导管，女性一般使用7.5-8.5mm号导管，儿童所使用的ETT大约与其小指直径相同 （在紧急情况下，8mm导管适用于一般成年人）,步骤,经寰枕关节处延伸颈部，并屈曲颈部，可将口、咽和喉的轴心排列在一条直线上。因为该手法将这些结构之间的半环状曲线关系转换成一条近似直线的更加柔和的曲线 利用左手的拇指和食指撑开口腔，第三根手指将舌推向左侧 用右手去除假牙和异物，并吸引任何分泌物、血液或口腔呕吐物 左手持喉镜，于口腔和舌右侧，向舌后正中线处插入喉镜，用叶片使舌移向左侧舌游走,步骤,对叶片施加向上的杠杆力量，前进叶片，直到看到会厌，插管者的眼睛必须和会厌位于一条直线 提升会厌，

29、看到声门，将ETT置入气管。在具有自发性呼吸患者，只能在吸气时置入ETT，避免损伤声带 口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm 膨胀气囊并听诊两侧肺部，假如仅听到右侧呼吸音，将导管回缩1-3cm，重新听诊。固定导管,气管食管联合插管,注意事项： 在外伤有颈椎受伤可能的患者，在插管时尽量保持头、颈、躯体一直线，不可过度移动 操作者须遵守隔离安全防护的措施，如戴手套、口罩、眼罩及隔离衣等,深静脉穿刺术（venipuncture),途径： 锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 并发症： 导管折断、空气栓塞、静脉炎和

30、蜂窝织炎、脓毒症、静脉肺 瘘、导管碎片栓塞、心律失常、血肿形成、浸润、神经并发症,锁骨下静脉穿刺术,锁骨下静脉是一个位于颈根部的大静脉，直径可达2cm或更粗 位于锁骨内1/3正后方 适应证： 危重病或受伤患者建立紧急静脉通路 高营养支持 应用升高血压的药物 中心静脉测定和监测 快速冲击使用大量液体 插入静脉内起搏器 插入SWAN-GANZ导管 无外周静脉通路患者建立静脉通路 输入高张或刺激性溶液,禁忌证： 激动和不能合作的患者，给这些患者行静脉置管发生严重并发症的风险升高 因肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲 穿刺部位放疗 血管炎和凝血病,操作步骤： 患者取10-20度Trendelenberg体位，或将背部的两肩胛之间垫高，可使患者的肩膀向后延伸，穿刺更加容易 消毒铺巾 局部浸润麻醉穿刺点，a.穿刺点位于锁骨中线外侧的锁骨下表面处，穿刺点位于锁骨中、内1/3交接处下方1cm 将食指指尖放置于胸