癫痫临床表现与治疗卫华.ppt

1、癫痫的临床表现与药物治疗首都医科大学宣武医院神经内科 卫华,癫痫发作：是指脑部神经元异常和过度超同步化放电所致的临床现象。其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、精神或自主神经的，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。,癫痫：是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。,癫痫的三要素,至少一次癫痫发作 存在脑内慢性功能障碍 相伴随的状态,癫痫的特点,反复性 发作性 短暂性 刻板性,癫痫综合征：在癫痫中，有特定症状和体征组成的特定癫痫现象。 癫痫病或癫痫性疾病

2、：指具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。如果一个癫痫综合征是由明确的、特定基因异常造成的，称为癫痫病。,癫痫的分类,ILAE分类和名词委员会推荐，1981年：癫痫发作分类方案 ILAE分类和名词委员会推荐，1989年：癫痫和癫痫综合征的分类 ILAE-Engel，2001年：癫痫发作的类型和反射性发作的诱发性刺激 Engel，2001年：癫痫发作和癫痫诊断方案的建议,癫痫的病因学分类,特发性癫痫 在这类患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系。 症状性癫痫 由于多种脑部病损和代谢障碍等引起。 隐源性癫痫 可能为症状性,特发性癫痫的病因： 遗传可能是原发性E

3、P的主要因素。已发现特发性EP近亲患病率为2%-6%，明显高于一般普通人群。提示本病与遗传基因有关。,症状性癫痫的病因学 先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水。 产前期和围产期疾病：产伤是婴儿期癫痫的常见病因。 高热惊厥史：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经无缺失和胶质增生的脑损害。 外伤：闭合性脑外伤的发生率约为15，开放性脑外伤约为40。,5.感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽 肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病等感染。 6.中毒：重金属、一氧化碳、乙醇、药物中毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等。 7.颅内肿瘤：成人.7%的痫性发作由肿瘤所致。 8.

4、脑血管疾病：卒中后癫痫多见于中、老年，约占；青年人以脑血管畸形多见。 9.变性疾病：阿耳茨海默病和皮克病也常伴有癫痫。 10.营养、代谢性疾病：胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和维生素B1缺乏症等均可产生痫性发作。,环境因素对癫痫的影响 年龄：有多种特发性癫痫的遗传因素，其外显率和年龄密切相关。 内分泌：经期性癫痫、妊娠性癫痫。 睡眠：特发性GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症也有类似现象。 其他因素：疲劳、饥饿、饮酒等常会诱发癫痫发作。,癫痫的临床表现及分类,全面性发作：发作最初的临床症状表明在发作开始时即有双侧大脑半球受累，往往伴有意识障碍。,强直-阵挛性发作： 强直期阵

5、挛期发作后期 失神发作 强直发作 阵挛发作 肌阵挛发作 痉挛 失张力发作,部分性发作：发作的起始症状和EEG改变提示异常电活动起源于一侧大脑半球的局部区域。,简单部分性发作（不伴意识障碍） 运动性发作 仅局灶性运动发作 杰克逊发作 偏转性发作 姿势性发作 发音性发作 抑制性运动动作 失语性发作,感觉性发作 躯体感觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作,有植物神经症状 精神性发作 情感性发作 记忆障碍性发作 认知障碍性发作 发作性错觉 结构幻觉性发作,复杂部分性发作（伴有意识障碍）：颞叶内侧或边缘系统、额叶及枕叶仅表现为意识障碍：与失神发作的鉴别意识障碍和自动症 口

6、咽自动症：颞叶 姿势自动症：额叶 手部自动症 行走自动症 言语自动症 部分性发作继发为全面性发作 a.单纯部分性发作继发全面性发作 b.复杂部分性发作继发全面性发作,简单部分性发作演变为复杂部分性发作 海马-杏仁核（颞叶内侧）起源 额叶起源 颞叶外侧皮质起源,(3)继发全面性发作：简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，仍属于部分性发作范畴，注意与全面性发作的鉴别。 有无先兆、抽搐表现、“失神”、自动症、EEG (4)难以分类的发作 (5)反射性发作,EEG显示右脑周期性一侧性癫痫样放电（PLEDs）(摘自 Verma: J Clin Neurophysiol, 2006. 23(4):333

7、-339,颞叶癫痫的特点,成年人及青少年发病 部分具有热性惊厥病史 分为内侧颞叶癫痫、外侧颞叶癫痫 发作时有自主神经性、精神性及某些特殊的感觉如嗅觉、听觉错觉简单部分性发作、伴自动症的复杂部分性发作 口咽自动症多见 发作持续时间约2-5分钟 常有先兆：恐惧、似曾相识感、心里不舒服等 部分患者药物反应性欠佳,额叶癫痫的特点,约占部分性癫痫20-30% 常于夜间发作，发作频繁，每天发作数次至数十次，发作持续时间较短 不对称强直、过度运动发作、部分性运动发作 发作后很快清醒,自动症：常表现为强烈的运动症状，如搓手、踢脚、来回走动或双手双足自动症，如反复手部拍打、蹬踢、骑单车样动作等 容易继发全面性发

8、作,癫痫综合征,Lennox-Gastaut 综合症（LGS）,主要特征： 发作形式多样，主要为轴性强直、非典型失神发作、肌阵挛发作、失张力发作 发作间期EEG表现为慢的棘慢波，睡眠时10-12Hz的快节律爆发 智力发育落后,行为异常,发病率及病理生理学特点 在儿童癫痫中约占3-10.7%，男孩多见 发病高峰3-8岁，均在8岁前发病 隐源性LGS约占25-30%，家族癫痫发病率增高 症状性病因：早产，脑发育畸形，结节性硬化症，颅内出血，产伤，窒息，中枢神经系统感染，缺氧缺血性脑病，肿瘤等 病理所见：新皮质、海马、丘脑及小脑选择性神经元的坏死 West综合征占LGS的20%,临床特点 癫痫发作频

9、繁 轴性强直：颈部及躯干突然屈曲，可以跌倒；若发作超过10秒，出现整个身体的震动样发作 非典型失神发作几乎见于所有患者，可伴有不规则的口周及眼睑痉挛 大幅度肌阵挛和失张力发作，引起跌到发作。 症状性LGS的特殊形式肌阵挛-微小多肌阵挛 50%以上的LGS患者出现癫痫持续状态 90%的患者出现智力发育迟缓,EEG 清醒时发作间期EEG显示慢的背景节律，2-2.5Hz的广泛或多灶性慢棘慢波 睡眠EEG显示10 Hz快节律，前部为主 影像学检查 发育异常是症状性LGS最常见的表现,治疗 有效的抗癫痫药物包括：VPA, ESM, BZD, PB, LTG, TPM 避免使用PHT, CBZ, GVG,

10、青少年肌阵挛癫痫（Juvenile myoclonic epilepsy, JME）,流行病学 癫痫中发生率3.4-11.9%，占特发性全面性癫痫的23.3% 基因位于6p 男女比例2：3 由于肌阵挛轻微容易误诊,临床特点 14岁左右起病（8-26岁） 几乎所有患者都有全面性肌阵挛及强直阵挛发作 肌阵挛： 54%为首发症状 上肢近端显著， 单独或反复发生，非节律性， 无意识丧失 晨起醒后30分钟内发作频繁,强直阵挛发作 85%的JME出现强直阵挛发作，首发症状占35% 晨起醒后发作频繁 20%的患者出现失神发作 诱发因素：睡眠剥夺，药物,EEG 背景EEG正常 发作间期EEG：持续0.5-20

11、秒（平均7秒）的多棘慢复合波，典型这表现为复合慢波前5-20个10-15Hz 棘波 棘波负性峰电位早于肌阵挛30ms， EEG持续100ms，肌阵挛肌电发放时间小于100 ms 光敏感性20-57%（平均34%）,治疗 VPA单药治疗可控制85%的患者 其它AEDs:LTG, TPM, PB, Levetiracetam CZP或piracetam对肌阵挛有效 ESM或acetazolamide对失神发作有效 多药治疗用于难治性JME CBZ,PHT,GVG,TGB,gabapentin可以加重肌阵挛和失神发作,病例介绍,患者，男，19岁 发作性全身抖动1年 1年前晨起醒后出现发作性全身抖动，

12、以上半身为主，约1-2秒钟，意识清醒，常连续发作，最多可达10几次，严重时随后出现意识丧失，四肢抽搐，咬舌。同时服用苯妥英、卡马西平、丙戊酸、鲁米那，无明显效果。 查体：神经系统检查无阳性体征 辅助检查 头MRI：正常 智能检查：正常 EEG：（见图）,Rasmussen综合征,影响一侧大脑半球的慢性脑炎 免疫学机制：抗谷氨酸受体3抗体的存在 儿童起病，1-15岁 临床表现：EPC，难治性局灶性、单侧或全面性癫痫发作，进行性偏瘫，偏盲，认知功能障碍 MRI：病变半球进行性萎缩 病理：周围血管炎性渗出及小神经胶质细胞结节,癫痫的诊断原则,是否为癫痫？ 原发性还是症状性？ 癫痫的病因？,发作期症状

13、学 发作类型 综合征 病因 损伤,病史采集 体格检查 辅助检查：EEG、MEG、CT、MRI、SPECT、PET、MRS、fMRI,鉴别诊断,晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 低血糖症 睡眠障碍 偏头痛 发作性运动障碍病等,难治性癫痫,采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫。 某些特殊类型的癫痫综合征及特殊病因引起的症状性癫痫 诊断中需注意的几个问题 诊断错误 发作分型不确切 选药不当 用药量不足 患者依从性差,难治性癫痫,成人癫痫中占30-40% 易感因素： 异常的神经系统体征 脑电图与影像学提示异常 治疗前发作次数多,癫痫的治疗,癫痫治疗的新进展,癫痫诊断的新的仪器设备的问世, 如VEEG

14、 抗癫痫新药在临床越来越多的使用 癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗 生酮饮食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,新诊断癫痫患者的初始用药,是否癫痫？ 首次发作后的预后？ 是否治疗？ 首次发作后治疗是否能改善癫痫的长期结局或死亡率？ 基于患者特征个别评估治疗的风险-效益是首次发作治疗的关键,首次非继发性癫痫发作后的复发危险因素,远期症状性病因 部分性发作性癫痫 异常脑电

15、图,单药治疗失败后 ？,约50%新诊断癫痫患者对首个AED治疗无反应 当单药无效时，建议： 换用另一种单药或加用第二种药物 先评估联合治疗的疗效，如果有效，则尝试停第一种药物 第二种药物，理论上应与第一种的作用机制不同 如果首个单药治疗有效，但不能完全控制发作，加用作用机制不同或多种作用机制的AED是合理的,用药时机,诊断明确 出现第二次无诱因的发作 首次发作后考虑AEDs治疗: (1)并非真正的首次发作 (2)部分性发作、有明确病因、影像学有异常、睡眠中发作、EEG异常、有神经系统异常体征 (3)癫痫综合征,首次用药选择,癫痫发作类型 抗癫痫药物的药代特性 药物不良反应 患者的其他合并症 新

16、诊断患者中，25%难以确定类型，推荐广谱抗癫痫药物 推荐单药治疗，除传统抗癫痫药物外，LTG、GBP、TPM、OXC、LEV已被批准用于单药治疗,特发性全面性癫痫的初始治疗,选择用量,原则：能够控制发作的最低用量。 儿童：按公斤体重计算。 成人：按一般常用剂量算。 小剂量开始应用，逐渐增量。 个体化原则。,血药浓度监测,血药浓度监测指征 测定时间 血样采样时间:药物疗效谷浓度 不良反应峰浓度 结果分析和判断,抗癫痫药物间的相互作用,苯妥英及苯巴比妥：不确定 苯妥英及丙戊酸：不确定 丙戊酸可显著延长拉莫三嗪的半衰期。 丙戊酸及苯巴比妥：苯巴比妥半衰期延长 卡马西平及丙戊酸：抑制卡马西平代谢产物环

17、氧化物的代谢 卡马西平及拉莫三嗪：相互作用可能导致神经毒性增加,药物副作用,苯妥英钠 眩晕 、震颤、共济失调、复视、眼球震颤和头痛。严重可出现可逆性精神混乱，如智能衰退和抑郁等。少见肝损害。,药物副作用,卡马西平 与剂量有关：协调障碍，包括眼球运动障碍，可产生头晕、复视、视力模糊及共济失调。 胃肠道障碍：食欲不振、恶心、呕吐。 皮肤反应：皮疹，偶见剥脱性皮炎。,药物副作用,丙戊酸钠 胃肠道紊乱 无症状性转氨酶升高，减量后好转。 可逆性毛发脱落。 血小板减少。 震颤。,药物副作用,苯巴比妥 情绪、行为及认知功能障碍，严重为眼球震颤、构音障碍及共济失调。 可有皮疹 与苯妥英钠合用易发生巨红细胞贫血及红细胞增多症,药物副作用,苯二氮卓类 嗜睡、头晕、共济失调及行为改变。 儿童常见激惹、注意力不集中、镇静及肌张力减低。 偶有皮疹。 有成瘾性。 成人撤停药时可见激惹、失眠、震颤、幻觉及GTCS。 静脉注射可致呼吸衰竭、低血压及心脏骤停。,药物剂量的增减,一般情况下增药可适当快，减药一定要慢。增减药物一定要逐一进行。切忌同时增加或减少两种药物。一增一减也不要同时进行。,停药原则,至少在2-5年内临床无发作。 脑电图恢复正常才能逐渐减药或予以停药。 减药或停药过程尽量缓慢。,停药原则,GTCS的停药过程不少于一年，失神发作不少于6个月。原来用药量较大者，