病理生理学酸碱平衡紊乱(七版李).ppt

1、第四章 酸碱平衡紊乱,Acid-base Disturbance,教学目的与要求,掌握:单纯性酸碱平衡紊乱的类型、概念、病因、发病机制、机体代偿调节和对机体的影响。 熟悉:酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡状况常用指标及其意义，分析判断酸碱平衡紊乱的方法;酸碱平衡、酸碱平衡紊乱的概念;酸碱平衡紊乱的分类。 了解:混合性酸碱平衡紊乱概念、分类、原因及特点；酸碱平衡紊乱防治的病理生理基础。,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,第一节 正常酸碱平衡 酸、碱的概念 正常酸碱的来源 酸碱平衡的调节 第二节 反映酸碱平衡常用指标及意义 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱,一、酸碱的概念,酸：凡能释放H+

2、的物质。 碱：凡能结合H+的物质。,二、酸碱的来源,酸 挥发酸 （H2CO3） 固定酸,呼吸性调节,肾性调节,碱 氨 有机酸盐,二、酸碱的来源,血液缓冲,pH ,特点,含量多(53%)；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节； 不能缓冲挥发酸。,三、酸碱平衡的调节,（防止H浓度发生显著变动 ）,肺缓冲,CA,化学性调节：PaCO2 、pH和 H+、PaO2 神经反射性调节：,组织细胞缓冲,肾脏调节,排酸保碱，调节固定酸,途径一：泌氢重吸收NaHCO3,近端肾单位,远端肾单位,远端肾单位,途径三：泌NH4+,重吸收NaHCO3（主要发生在近曲小管）,总之，当内源性固定酸过多时：,H2CO3靠肺调节,

3、HCO3靠肾重吸收补偿,A堆积靠肾排出,从而保持pH恒定。,机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。,1. 血液缓冲最迅速但不彻底(其中HCO3-缓冲能力最强,不能缓冲挥发酸,挥发酸主要靠 Hb 和HbO2) 2. 肺只对挥发酸(CO2)调节 3.细胞缓冲常导致电解质紊乱 4. 肾脏主要是排除固定酸和保留碳酸氢钠,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,反映酸碱平衡常用指标,一、 pH和H+ 二、 PaCO2 三、 SB 与 AB 四、 buffer bases (BB) 五、 base excess (BE) 六、 anion gap (AG),一、 pH

4、,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数。,血液pH的确定,二、 PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa) 平均值:40 mmHg,意义,反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,三、SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,SB and AB,正

5、常值,24 mmol/L（2127）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,四、BB(缓冲碱),反映代谢性因素,4552mmol/L（48mmol/L）,代谢性酸中毒4552代谢性碱中毒,3HCO3，代谢性酸中毒呈负值补碱,3HCO3，代谢性碱中毒呈正值补酸,六、AG(阴离子间隙),AG(阴离子间隙),UC,Na+,HCO3 ,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,AG(阴离子间隙),Na+,HCO3 ,AG,正常值,122 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-

6、+Cl-),常用指标小结,1 区分酸碱中毒：pH 2 反映代谢因素指标：SB，AB，BE， BB , AG（区分代酸） 3 反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与 SB差值,思考题：,1.什么是酸碱平衡紊乱，机体对酸碱平衡是怎样进行调节的? 2.一个病人的pH等于7.4, 他有没有酸碱失衡? 为什么?,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒

7、 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡紊乱,一、代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),单纯型,特征,（一）. 原因与机制,AG正常,（一）. 原因与机制,单纯型,AG型代酸,乳酸 酮体 水杨酸中毒 酸性药物摄入过多,急、慢性肾功能衰竭,（一）原因与机制,单纯型,AG型代酸,AG正常型代酸,血氯增高机理： 回肠和结肠的阴离子泵在分泌HCO3-时同时吸收Cl-. 原尿中HCO3-减少，重吸收HCO3-减少，肾小管重吸收Cl-增多。 大量丢失体液引起血液浓缩，血氯升高； 细胞外液减少引起醛固酮分泌增加，使肠道吸收NaCl增多。,AG正常型代酸,（三） 机体的代偿调节,单纯型,

8、血液,肺,细胞,肾,代偿公式：PaCO21.2HCO32 预测值PaCO240 PaCO2 当实测值在预测值范围内，为单纯的代谢性酸中毒 当实测值预测值的最高值，为代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,请判断下列病例的酸碱失调状况,1. 糖尿病 7.32 30 15,肺炎、休克 7.26 37 16,3.肾炎、发热 7.39 24 14,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3- 原发性减少,H2CO3继发性减少,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,（三） 对机体的影响,单纯型,1、心血管

9、系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,（三）对机体的影响,单纯型,1、心血管系统,血管系统对儿茶酚胺反应性,代酸,毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺反应性,血管扩张,毛细血管床容量扩大,严重可引起休克,（三）对机体的影响,单纯型,1、心血管系统,2、CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,pH 6.5,pH 8.2,3.呼吸系统:呼吸加深加快。,4.骨骼系统: 酸中毒引起骨质钙盐溶解肾性佝偻病、纤维性骨炎、骨软化、骨骼畸形,（四）防治原则,1、预防和治疗原发病 2、碱性药物的应用 碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想 乳酸钠：慢。肝功不良、乳酸酸中毒时，不宜用。 三羟甲基

10、氨基甲烷（THAM） THAM+H2CO3THAM.H+ + HCO3-。呼酸、代酸均可用，但可抑制呼吸中枢，引起低血压、低血糖，需慢滴入。,患者,女性,46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。 体检：血压9040mmHg，脉搏101次分，呼吸深大，28次分。 实验室检查：血糖10.1mmol/L(4.46.7)，beta-羟丁酸1.0mmol/L，尿素8.0mmol/L(3.27.1)，K+5.6mmol/L， Na+160mmol/L，CI-104mmol/L;pH7.13，HCO3-21mmol/L,PaCO2 30mmHg， SB l0.9mmol/L，BE l8.0mmol/L;尿

11、:酮体(+)，糖(+)，酸性。 心电图出现传导阻滞。 经低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6小时后，患者呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目，除血K+为3.3mmol/L偏低外,其他项目均接近正常。 思考题： l.该患者发生了何种酸碱紊乱?原因和机制是什么? 2.哪些指标说明发生了酸碱紊乱? 3.如何解释该患者血K+的变化?,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,单纯型,特征,（一） 原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞 呼吸机使用不当,（二

12、）分类,急性呼吸性酸中毒(急性气道阻塞,急性心源性肺水肿,ARDS晚期等) 慢性呼吸性酸中毒(COPD,肺广泛纤维化,肺不张等, PaCO2增高持续超过24小时以上),（三）代偿调节 （呼吸系统不起代偿调节作用）,急性呼酸细胞内缓冲和细胞内外离子的交换,单纯型,细胞内缓冲 急性呼酸,代偿有限, 常为失代偿性,治疗可快速改善通气,慢性呼酸肾,代偿强, 常为代偿性,7.17,慢性呼吸性酸中毒代偿公式： HCO30.4PaCO23 （极限值是42mmol/L） 预测HCO324 HCO3 当实测值在预测值范围内，为单纯性呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最高值，为呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 当实测值预测值

13、的最低值，为呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-继发性增高,H2CO3原发性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,（三）对机体的影响,与代酸基本相同,CNS系统改变更明显,单纯型,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,（四）防治原则,病因学治疗：解除梗阻、呼吸中枢兴奋药物运用及人工呼吸机。 发病学治疗：改善通气，使PaCO2 逐步下降，避免代碱发生。,患者，女性，62岁，肺心病20余年，曾反复住院。经治疗病情稳定后，查血气pH7.38，PaCO2 58mmHg， Pa

14、O2 60mmHg，HCO3- 33mmol/L，BE 8.51mmol/L。 思考题： 1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱?原因是什么? 2.各血气指标的变化说明什么?,思考题：,1. 代谢性酸中毒的常见原因有哪些? 对机体有何影响? 2.呼吸性酸中毒的原因有哪些? 对机体有何影响? 3.同等程度的酸中毒，代谢性和呼吸性的何种对中枢神经系统的损害更明显？为什么？,三. 代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,单纯型,特征,（一） 原因与机制,代谢性 碱中毒的维持因素,有效循环血量 缺钾 缺氯,缺钾性碱中毒,血K,肾小管,低氯性碱中毒,缺氯,低氯性碱中毒,缺氯,1、 H+丢失,胃

15、,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,1、 H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,单纯型,1、 H+丢失,胃,呕 吐,单纯型,(1) H+丢失,肾（利尿剂的应用）,利尿剂,单纯型,(1) H+丢失,肾（肾上腺皮质激素过多 ）,(2) H+向细胞内移动:低钾血症,碳酸氢盐摄入过多,大量输注库存血, 脱水导致的浓缩性碱中毒仅丢失 水和NaCI,单纯型,1.盐水反应性碱中毒: 伴有低氯血症,常见于呕吐及使用利尿剂,2.盐水抵抗性碱中毒: 不伴低氯血症,常见于皮质激素过多,(二) 分类,（三）代偿调节,与代酸方式相同，方向相反,缓冲系统,肺,细胞,肾,单纯型,代偿公式：

16、PaCO20.7HCO35 预测值PaCO240+PaCO2 当实测值在预测值范围内，为单纯性代碱 当实测值预测值的最高值，为代谢性碱中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-原发性增高,H2CO3继发性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1, pH or =20/1, pH nor,单纯型,（三） 对机体的影响,1、CNS系统,兴奋,2、 Hb氧离曲线左移 缺氧,g-GABA,pH 8.2,pH 6.5,单纯型,（三） 对机体的影响,1、CNS系统,3、神经肌肉系统,急性：

17、应激性,4、低钾血症,2、氧离曲线左移组织相对缺氧,单纯型,（五） 防治原则,(1)盐水反应性代碱,见于ECF降低、利尿剂、低钾低氯等,盐水治疗有效,生理盐水 pH7.0 Na+=154mmol/L Cl154mmol/L,血浆 pH7.4 Na+=140mmol/L Cl104mmol/L,见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等,(2)盐水抵抗性代碱,盐水治疗无效 碳酸酐酶抑制剂 抗醛固酮药物,患者,男性，60岁，因进食即呕吐10天而入院。近20天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷，呈重度脱水征。呼吸 17次/分，血压120/70mmHg，诊断为幽门梗阻。血液

18、生化检验：K+ 3.4mmol/L，Na+158mmol/L，C1- 90mmol/L;血气pH7.50，PaO2 62mmHg，PaC02 49mmHg，HCO3- 45mmol/L, BE 8.0mmol/L. 思考题： 1.该患者属于何种类型的酸碱平衡紊乱?原因和机制如何? 2该患者血气变化如何分析? 3.该患者有无水电解质紊乱?原因和机制如何?,四、 呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,单纯型,（一）原因与机制 1、低氧血症 2、肺疾患（ARDS） 3、呼吸中枢兴奋 4、精神性通气过度 5、机体代谢率升高 6、呼吸机使用不当,血浆中H2CO3原发性减少。,特征,

19、(二) 分类,1.急性呼吸性碱中毒:常见于人工呼吸机过度通气,癔病,高热等,PaCO2在24小时内急剧下降导致的PH升高.,2.慢性呼吸性碱中毒:常见于慢性颅脑疾病,肺部疾病,肝脏疾病等.,（三）代偿调节与血气变化,与呼吸性酸中毒相反。,（四）对机体影响 与代碱基本相同。,（五）防治原则,1、治疗原发病 2、防止医源性通气过度 3、吸入CO2 4、其它 对症治疗,患者，男性。12岁，因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。 体格检查:呼吸28次/分，血压110/75mmHg，肺部闻及干湿性罗音.实验室检查:血气分析:pH7.51，PaCO2 30mmHg， PaO2 68mmHg, HCO3-

20、23.3mmol/L，BE-1.2mmol/L,血 K+4.5mmol/L，血Na+134mol/L,血CI- 106mmol/L。 思考题： 1该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?原因和机制是什么? 2如何分析各血气指标的变化?,小结： 代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2 呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2 呼吸性碱中毒：pH， HCO3PaCO2,以上pH的变化是失代偿性的,酸碱平衡紊乱,第一节 概述 第二节 反映酸碱平衡常用指标 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 相加型 相消型,第四节 混合型酸碱平衡紊乱,.相加型,两种酸

21、（碱）中毒合并,特点,pH 变化明显.,呼酸+代酸；呼碱+代碱,呼酸合并代酸,常见原因: 1.慢阻肺合并严重缺氧 2.急性肺水肿,呼碱合并代碱,常见原因: 1.肝衰竭,严重创伤等合并利尿剂的使用 2.高热合并呕吐等,2.相消型,混合型,一种酸中毒合并一种碱中毒,呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱,呼酸并代碱,原因： 1. 慢阻肺+利尿剂 2. 慢性肺心病呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,呼碱并代酸,原因： 1. 慢性肝衰肾衰 2. 感染性休克+发热,代谢性因素,呼吸性因素,代酸并代碱,原因： 1. 急性胃肠炎剧烈上吐下泻 2. 肾衰呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,酸碱平衡失调的判断,1.pH:结合病

22、史判断是否存在酸碱平衡失调； 2.根据病史或变化程度判断是代谢性还是呼吸性； 3.用代偿公式计算判断是单纯型的还是混合型的。,1.溺水患者,抢救后血气：pH7.15,PaCO280mmHg HCO3-27mmol/L, HCO3-=0.1PaCO2 1.5 =0.1(80-40) 1.5 =2.5 5.5 预计HCO3- =正常HCO3-平均值+HCO3- =24 + 2.5 5.5 =26.5 29.5,2.女性,43岁,突发呼吸急促伴口腔周围麻痹感及手足麻痛感.血气：PaCO225mmHg,pH7.57、HCO3-22.5mmol/L, HCO3-=0.2PaCO2 2.5 =0.2(25-40) 2.5 =-0.5 5.5 预计HCO3- =正常HCO3-平均值-HCO3- =24 - 0.55.5 =19.5 25.5,3.溃疡病并发幽门梗阻患者,因反复呕吐入院,血气:pH7.49,PaCO248mm