眼与全身疾病(5)分解(1).ppt

1、1,第二篇 各论,第一章眼与内科疾病,2,第三节 动脉硬化,3,第三节 动脉硬化,一、概念： A硬化一般指 A 非炎性的退行性与增生性的病变，以A管壁增厚，失去弹性，变硬为最终结果。通常所说的硬化包括 ： A粥样硬化、 A中层硬化、 老年退行性硬化、 小A硬化。,4,第三节 动脉硬化,二、病理、生理： 粥样硬化 主要累及大，中型肌弹力A，以主A，冠状A，脑A多见。 特点 受累A内膜有类脂质沉着，吞噬细胞堆积，F增生形成略突出的黄白色斑块，斑块深层胆固醇溶解局部组织软化坏死，形成粥样物质；,5,第三节 动脉硬化,特点 内膜增生 内层、中层退化，逐渐钙化而形成。主由于胆固醇、类脂质代谢紊乱而致。

2、视网膜中央A除在视乳头内的主干及紧邻视乳头旁的大支BV其管径 100um属A外，其余分支的管径 100um，属小A。因此粥样硬化很少累及眼底中央A。偶而可发生在中央A进入视N后至筛板中间一段，是引起视网膜中央A阻塞原因之一。,6,动脉中层硬化 多累及中型A 管壁中层变质和钙化，一般不常引起症状，很少发生在视网膜上 小动脉硬化 小型A弥漫增生性病变，常与原发性高BP同时存在。 老年性退行性硬化 多见5060岁。 后二型为眼底常见视网膜动脉硬化，二型眼底表现可能不完全一样，但临床仅凭眼底检查难以区别。,第三节 动脉硬化,7,第三节 动脉硬化,三、临床表现 （一）全身表现 早衰现象： 脑力、体力衰退

3、，体表A颞、 桡、 肱A变宽，变硬（见头部BV蛇形充盈纡曲）。,8, 累及各脏器A 心脏A 心音主A2; X线 主A弓延长，扩张，弯曲，钙化斑。 冠状A：硬化斑多呈环行或偏心性增厚狭窄血流（缓）梗塞。病变BV易受激惹痉挛暂时/持续性心肌缺血。缺血程度不同心绞痛、心梗、心肌硬化。眼底与心脏严重程度不平行。,第三节 动脉硬化,9,第三节 动脉硬化,脑A：基底A、大脑中A易受累，缺血眩晕、头痛、昏厥。脑A壁薄，硬化后狭窄易栓塞脑软化和脑梗塞；若伴BP易致BV破裂出血脑卒中意识，偏瘫失语等。 脑A硬化脑供血脑C营养、血供受损脑萎缩A硬化性痴呆精神变态，行动失常，智力，记忆，性格变异等，眼底A可大概反映

4、脑A硬化情况。,10,第三节 动脉硬化,肾A： 硬化缺血肾素-血管紧张素顽固性高Bp ;肾A栓塞-出现肾区绞痛，尿闭等症状。 肠系膜A： 消化不良，肠道张力，便秘，若梗塞剧烈腹痛，腹胀，T，便血，麻痹性肠梗阻，感染性休克等。 四肢A：下肢间歇性跛行，腓肠肌麻木，疼痛，痉挛;闭塞动脉硬化性坏疽等。,11,第三节 动脉硬化,实验室检查： 血脂，胆固醇，甘油三脂，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白。血粘滞度异常（血流变学）。,12,（二）眼部表现 1、视力：可（-）或不同程度减退/偏盲，视野改变/失明.视力改变与视网膜A、视N病变轻重，脑部受累部位，关系密切. 例：出血 影响视力，黄斑区 、玻璃体出血严重视

5、力;分支A痉挛/栓塞视野相应暗点/偏盲;中央A栓塞突然黑朦，甚至永久失明. A硬化脑部疾患部位不同，症状表现亦不同，视力、视野变化差异很大，若右侧大脑中A硬化梗塞，视力（-），视野左同侧偏盲;视交叉部病变，双颞侧视野偏盲。,第三节 动脉硬化,13,2、眼睑：上睑下垂/皮下出血，病变累及动眼N，双眼少见，多单眼。 3、结膜、角巩膜缘：微小A瘤小BV呈小圆点，梭形/囊状，界清，表面光滑，（糖尿病也可见此变化）；球结膜下出血（白睛溢血），患者无外伤原因，无自觉症状。,第三节 动脉硬化,14,第三节 动脉硬化,4、虹膜、睫状体： 虹膜瞳孔区A小环硬化，瞳孔调节机能不全，老年人小瞳孔不易散大；动眼N受累

6、表现瞳孔散大，上睑下垂。 5、玻璃体： 出血、混浊视力，大出血吸收后增殖性视网膜炎牵拉网脱。类脂质物质沉着。,15,雪状白色闪辉症 临床表现 玻璃体内飘动星球状，雪绒球状黄白色混浊小体，分布均匀，活动幅度不大。 静止时回复至原位而不下沉。,雪状（星状）玻璃体病变,16,17,闪辉性玻璃体液化,闪辉性液化胆固醇沉着症 临床表现 飞蚊症 或 不明显。 玻璃体内黄白色、金黄色发亮大量胆固醇结晶呈金箔样碎片，纷纷扬扬飘落，活动幅度大。继发外伤、出血、炎症。 治疗：祛脂（脂代谢异常）。,18,19,20,第三节 动脉硬化,6、视网膜：早期V单纯隐匿，A弯曲度增加，管径粗细不均，光反射。血柱颜色浅淡，呈铜

7、/银丝状外观。A、V交叉压迫症（+），V受压而被推移，两端下陷，变尖，gunn氏征（+）（V压限、梭形、瘤形、驼背）或V与A呈直角交叉；由（-）锐角分支直角分支。由于渗透压尤伴有高Bp 时，易在后极部网膜出现渗出、出血。A/V栓塞、出血。,21,第三节 动脉硬化,老年性动脉硬化： A细而强直，A分支角度显著变小为特征。（-）A分支角几乎呈直角，高BP分支角度无明显改变，既动脉分支角度变锐在高血压不如动脉硬化明显。,22,23,24,第三节 动脉硬化,动脉硬化 分级 H、G、Scheie法 I 级 A壁反光轻度增强 有轻度A、V交叉压迫 改变 级 比第一级改变明显 A光反射， Salus （+

8、） 级 铜丝状A Salus征（+） IV 级 银丝状A （A硬化管径完全闭塞） 出血、渗出,25,第三节 动脉硬化,鉴别,26,第三节 动脉硬化,27,第三节 动脉硬化,7、视N：原发 / 继发萎缩 ，或出现假性 青光眼视N乳头凹陷情况，由缺血而致。 8、眼肌：部份 / 全部眼肌麻痹 。,28,病因：先、后天 先天发育、产伤、肌缺如。生时、生后早期 发生 后天 炎症；血管性疾病高血压、A硬化、糖尿病；外伤；颅内肿瘤等。 急、确切时间,非共同性斜视（风牵偏视）,29,非共同性斜视（风牵偏视）,临床表现：复视和眩晕；水平/垂直复视。伴有头晕、恶心、呕吐、活动受限、判断失误、上下楼梯不适等。 代偿

9、头位；眼位偏斜；眼球运动受限；第二斜视角第一斜视角。动眼N受累机会多，受累肌肉不同偏斜方向不同，内直肌麻痹眼外斜，上睑下垂，瞳孔散大；外展神经致外直肌麻痹内斜；全眼肌麻痹-眼球固定，不能活动，各方向不能运动，同时肌张力眼球前突，眼位偏斜。,30,非共同性斜视（风牵偏视）,西医治疗 病因治疗。 神经细胞营养剂：胞二磷胆碱 0.5g，或脑生素 1030ml等 ivgtt，B族维生素等。 改善动脉硬化，改善血液循环。 三棱镜矫正前、下方复视。 手术,31,32,33,34,非共同性斜视（风牵偏视）,中医治疗： 辨证施治 气虚血滞，络脉瘀阻：口眼歪斜，四肢麻木，面萎黄，舌瘀斑。 益气活血，化瘀通络，补

10、阳还五汤加减： + 白附子、僵蚕、全蝎，消除滞留之风痰，促气血运行正常。,35,非共同性斜视（风牵偏视）,脾虚湿盛，风痰阻络 食少纳呆，泛吐痰涎，苔厚腻，P弦滑 健脾化痰，祛风通络。六君子汤十正容汤 六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮 半夏 正容汤：白附子、胆星、半夏、僵蚕、祛除风痰，羌活、防风、秦艽祛风除湿，疏经活络。,36,非共同性斜视（风牵偏视）,肝血不足，风中脉络 面色无华，头晕耳鸣，舌淡脉细，或恶寒，发热有表证， 治宜：养血祛风 养血当归地黄汤加减 川芎、当归、白芍、熟地养血活血，蒿本、防风、白芷、细辛祛风散邪，若有外风引动内风之象，减蒿本、防风、加菊花、僵蚕、白蒺藜、钩藤，祛风

11、平肝。,37,非共同性斜视（风牵偏视）,肝阳化风，挟痰上扰 头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，舌红苔黄脉弦。 治宜：平肝潜阳，化痰熄风。天麻钩藤饮加减 天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、栀子清肝热，牛夕、益母草活血通络，引血下行，杜仲、寄生补肝肾，夜交藤、茯神安神宁心，加胆星、僵蚕、全蝎、贝母增熄风通络，化痰之力。,38,非共同性斜视（风牵偏视）, 银可络 口服，丹参、血塞通、络泰、参附、 川芎嗪等静点。 针灸：睛明、瞳子髎、承泣、四白、阳白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、合谷、风池、斜向左侧针刺右侧。,39,第三节 动脉硬化,9、眼眶：BV破裂血肿 可致眼肌运动障碍，复视，球结膜紫红色血肿，伴

12、水肿隆起。 10、眼功能：暗适应障碍，甚至夜盲，由于A收缩，变细狭窄，血流乏O2而致，视野、生理盲点也可因BV影响而变化扩大。,40,第三节 动脉硬化,四、治疗 全身： 合理工作，生活、休息，情绪。 饮食，蔬菜，水果，少食高胆固醇食物。 VitC B6 益寿宁 烟草酸，维E烟酸脂胶囊潘生丁类药物调节脂肪代谢。 镇静如巴比妥类，水合氯醛，溴化合物 BV扩张药 解除BV运动障碍。,41,第三节 动脉硬化,眼部： A /分支A痉挛 / 栓塞 st 服用BV扩张剂 亚硝酸异戊脂0.2ml吸入，含服硝酸甘油片0.3- 0.6mg， 654-2 10mg im / 妥拉苏林 25mg im irb 阿托品

13、 0.250.5mg 或妥拉苏林 12.5mg 降低眼压 按摩眼球 / 前房穿刺 po Dia mox (醋氮酰胺) 250500mg 便于BV恢复血循环。,42,ivgtt溶栓剂，尿激E 500050000万u510d / 5001000 / 2000u 5d 球后 扩张BV改善血循环 脉络宁 丹参 血塞通等 吸O2 95% O2 + 5% CO2 1020min / 12h， 高压氧舱治疗 10d 1疗程 中医药：脂必妥 维斯胶囊等,第三节 动脉硬化,43,第四节 肾 炎,44,第四节 肾 炎,分型 急性、慢性,45,第四节 肾 炎,一、急性概念 溶血性链球菌感染全身Ag-Ab反应变态反应

14、性疾病，CIC沉积在肾小球基底膜引起双肾小球急性弥漫性炎症。病理：肾小球充血、Cap炎，有WBC浸润，小球内皮增生，肾小管变性，肾间质水肿。小球滤过率改变发生尿的变化（血尿、蛋白、管型等）全身水肿，BP，以致出现心肾功能不足。儿童、青年多见，男多于女。,46,第四节 肾 炎,二、急性肾炎临床表现： 全身： 主要症状： 水肿 眼睑非炎性肿胀，全身水肿（凹陷性），初始眼睑水肿，迅及全身，严重可致胸、腹腔积液（由于Cap通透性，肾滤过功能，水钠潴留有关。 血压 肾入球小A痉挛，BP，肾缺血反射 性 肾素分泌BP。,47,第四节 肾 炎, 泌尿系症状：血尿、蛋白尿、尿少Cap炎通透性 血浆成份渗出；血

15、管痉挛，血流量而致。,48,第四节 肾 炎,次要症状 腰痛、尿频、尿急、发烧、乏力、厌食、恶心、呕吐，头痛，严重者常并发心衰，高血压脑病。 实验室： 血沉，抗“O” 400 800u， WBC、RBC、管型尿等尿检改变 。,49,第四节 肾 炎, 眼 部 ： 1阵发性视物模糊，同侧偏盲或黑朦，由于血管痉挛，供血不足或累及视中枢。 2眼睑水肿（早期临床表现），球结膜水肿 / 出血。 3、视网膜 眼底A狭窄、痉挛（管径粗细不均，僵直， 柔顺性差，纡曲）。,50,第四节 肾 炎,视盘及周围网膜水肿，视盘边缘模糊，网膜絮状渗出，火焰状，线状出血。病程长出现发硬，发亮小的白色点状硬性渗出斑，散在分布网膜

16、各处，A旁出现白鞘。 病变可逆：病情好转，BV痉挛，出血，渗出可吸收，但BV鞘可遗留不变。,51,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,三、慢性肾小球肾炎 多由急性肾炎未愈迁延转变而来，病人年龄多 30岁，肾脏病变以增生、变性为主，晚期出现瘢痕形成，小A硬化和闭塞性末梢A炎。眼底可检查见到，慢性肾炎与眼底关系非常密切，称之“肾炎性视网膜病变”。,52,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,四、慢性肾炎临床表现 全身： 症状多样基本同急性。头晕、头痛、眼花、目眩、浮肿、厌食、消瘦、贫血、鼻衄。不同病例/同一病例不同时期，可一种症状为表现，也可多种症状同时出现。也有一开始即出现尿毒症-有恶心呕吐；或以高血压脑

17、病-出现反复惊厥为主要症状。,53,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）, 晚期： Bp持续高心病左室肥大; A硬化，心衰，尿毒症而死亡。 实验室：尿改变 尿Pr，RBC、管型，晚期肾功，贫血，血浆蛋白，白球比值倒置。 尿毒症：非蛋白氮, 肌苷，尿素，尿酸, 酸中毒，CO2结合力。,54,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,2、眼睑： 显著水肿晨起著，活动后随重力 而渐减轻。 3、球结膜： 睑、球结膜贫血色淡， 水肿，重 者呈鱼泡状（贫血苍白无泽），突出于 睑裂部份。严重贫血结膜下出血、 玻璃体出血混浊。,55,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）, 眼 部 ： 1、视力 轻无影响，重眼前似有云雾/视力 FC

18、/眼前。 尿毒症尿毒症性黑朦：持续数小时/数日此时查眼底可能正常，也可在临床化验结果尚未好转时视力恢复（-），瞳孔光反射往往仍存在，也有呈绝对麻痹状态。 视盘水肿阵发性视力可能与中央A突然收缩有关。,56,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,3眼底 （1）视盘充血水肿 境界不清，严重者出现水肿，晚期水肿呈蕈状。阵发性视物模糊与盘水肿、BV收缩、痉挛有关。 （2）视网膜水肿： 视盘周围网膜首先发生水肿向外扩展，网膜呈青灰色、灰白色，污秽（严重可继发网脱），反光凌乱，邻近黄斑区网膜出现放射状条纹。,57,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,（3）视网膜出血渗出 浅层出血线状、条 状、火焰状，多位于N、F层

19、大BV或软性 渗出物附近；深层出血呈圆形 / 不规则 形。 渗出 多位于网膜水肿区内，由含F-Pr的渗出液形成，位于视网膜内层。,58,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,硬性渗出：顽固有光泽白色斑点，不规则形，大头针帽大小1/2DD，界清。常在视盘附近，位于网膜深层，若在黄斑区中心凹附近，向四周放射状排列呈扇形/星芒形状，慢性肾炎的典型指征。 软性渗出：边缘不齐，大小不等，白/灰白色无光泽，散在分布。偶有与视N乳头周围融合成一片的白色斑块状，网膜BV在其前/掩盖。,59,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,（4）BV A硬化，A弯曲细，壁厚，反光；V纡曲扩张，Salus症(+)。 视盘水肿，棉絮状斑

20、，为疾病预后不良的体征，不祥之兆，若肾病得不到控制，多于2年内死亡。 眼底变化称肾炎性/蛋白尿性视网膜病变，实际眼底所有变化由肾炎高B p而致，眼底改变与Bp速度，程度及持续时间有关.病程长眼底变化多，严重可致A、V栓塞，广泛乏O2，出血，水肿网脱（继发）。,60,61,62,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,4、眼眶：眶组织水肿 / 出血 突球 / 眼肌麻痹。 5、视野：（-）/ 缺损, 依网膜变化及病变部位而定; 周边视野缩小或缺损; 出现中心 / 傍中心暗点; 若发生BV闭锁 / 高血压脑病 视野象限性缺损; / 脑BV收缩 中央视路受侵 偏盲 / 黑朦。,63,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎）,五、治疗： 内科治疗 治疗原发病 Bp 改善肾机能为主，遵守医疗生活制度，低盐，限水入量，高Vit、高Pr饮食，避免寒凉、过劳。 链球菌感染，控制感染，消除感染灶。 利尿剂 双克。 皮质激素,64,第四节 肾炎（慢性肾小球肾炎