急性创伤及抢救流程

1、概述了急性创伤和急救过程，随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了很大的挑战。 在美国，创伤死亡是44岁以下的第一死因。 在我国城市，创伤是第五大死因，在农村是第四大死因，创伤对人类的生存和健康构成很大威胁。 因此，受伤后立即开始处理伤员对伤员的生存至关重要。 1、相关理论2、急救流程、学习内容、一、创伤概念、创伤(trauma )有广义和狭义之分，广义指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义上是指机械损伤因素作用于机体导致的组织结构完整性破坏或功能障碍。 重症病例涉及到心、肺、脑、肝、肾等重要器官威胁生命。 本章主要对狭义伤进行介绍。 二、创伤分类，(一)致伤原因分类1刺伤器引起的

2、组织损伤。 刺伤的特点是伤口小而深，可以刺入深部体腔，只有很少的皮肤损伤。 刺入内脏，刺入体腔内大量出血，可能引起穿孔的人的心脏，很快就会死亡。 刺伤一般污垢轻，如果不损伤重要的血管和内脏，治愈就会快。 创伤分类，(1)致伤原因分类2火器损伤枪、炮、火箭等以火药为动力武器发射的投射物造成的损伤，包括弹丸损伤和弹片损伤。 创伤分类，(1)致伤原因分类3压伤人体肌肉丰富的肢体，长时间受重物压迫(一般为16 )，造成以肌肉为主的软组织损伤。 受压迫的肌肉因缺血坏死，有时因肌肉坏死逐渐被结缔组织置换而挛缩。 创伤分类，(1)致伤原因分类3压伤在严重受压伤者中，除局部病变外，还可发生以压迫综合征即肌红蛋

3、白尿和高血钾为特征的急性肾功能功能衰竭和休克。 压伤和压迫综合征是同一类伤因严重程度不同的表现。 创伤分类，(1)致伤原因分类4玻璃碎片伤(glass fragment injury )简称“玻璃碎片伤”。 飞散的碎玻璃撞击人体造成的损伤。 其伤口和发生率与玻璃板的质量、冲击速度和冲击部位有关。 创伤分类，(1)致伤原因分类5钝挫伤(contusion )钝性暴力作用所致软组织闭合性损伤。 当钝器作用在体表的面积较大时，该力的强度不足以引起皮肤破裂，而会引起其下的皮下组织、肌肉和小血管乃至内脏损伤，表现负伤部位的肿胀、疼痛和皮下淤血，重症病例会发生肌纤维断裂和深部血肿。 伤害暴力螺旋方向会引起

4、扭伤，损伤程度更加严重。 创伤分类，(2)创伤有无分类1闭合伤(closed injury )皮肤保持完整性，表面无伤口者。 挫伤、压伤、扭伤、振动伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 创伤分类，(2)按有无创伤分类1封闭伤(closed injury )伤不一定轻，存在确定有无体腔脏器损伤的难点。 腹部闭合伤可能引起腹内空洞或实质器官损伤。 闭合性胸部损伤可引起胸腔内脏器损伤，如肺破裂、血胸、气胸。 发生闭合性脑损伤、脑挫伤、颅内血肿。 创伤分类，(2)创伤有无分类2开放伤破坏皮肤完整性，也可引起深部脏器损伤者，如伤、裂伤、切割伤、刺伤、火器损伤等。 开放伤有外出血，受伤时细菌

5、侵入人，感染机会增加。 按创伤分类，(2)按有无创伤分类2开放伤按有无贯通体腔分类： (1)非贯通伤：投射物不贯通体腔而侵入体壁的损伤。 (2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅内、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)所导致的脏器和组织损伤。 我经常受重伤。创伤分类，(3)按损伤部位分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系统)伤、上肢伤和下肢伤。 创伤分类，(4)伤情轻重和需要紧急救治的优先分类1轻伤主要为局部软组织损伤，暂时丧失工作能力，无生命危险或只有较小的手术人员即可。 通常是轻微的撕裂伤和扭伤。 2中等伤主要为广泛的软组织伤、四肢长骨骨折及一般腹腔脏器伤等，一般无生命危险。

6、3重伤是指危害生命或治愈后有严重损害者，如严重休克、内脏伤、有生命危险者。 三、易混淆的概念1 .多发伤：指同一致伤因子造成的2处以上解剖部位或器官损伤，至少1处损伤危及生命。 伴有大出血、休克和严重的生理功能障碍，常危及生命。 为了不漏诊，必须在诊断时进行全面检查。 在治疗中，先保护生命，其次是保护肢体。 容易混淆的概念，2 .多处损伤：指同一解剖部位或脏器有2处以上损伤。 一个肢体有两处以上骨折，一个器官有两处以上撕裂伤。 包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片损伤、体表多处撕裂等。 修订战伤时，多发伤和多处伤合称为多处伤。 此时，主要是指某伤者同时在两处以上的部位受伤。 混淆的概念

7、，3多系统损伤：多个重要的生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时损伤。 严重创伤，特别是多发伤，往往表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤、创伤分类统订时，一般不作为专门的分类词使用。 容易混淆的概念，4联合伤：指同一致伤因素引起的2个相邻部位的连续性损伤。 常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 联合伤狭义上是指胸腹联合伤，但由于胸腹的两个解剖位置仅由横膈膜隔开，腹部伤是否波及胸部或胸部伤在诊断上比较困难，因此这两个伤多称为联合伤。 广义上联合伤也称为多发伤。 易混淆的概念，5合并伤： 2处以上损伤时，主要除重伤以外其他部位的轻伤。 严重的颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折合

8、并伤肝破裂合并脾包膜下血肿，脾包膜下血肿合并伤等。 通常不作为分类词使用。 易混淆的概念，6复合伤： 2种以上致伤因素同时或相继作用于人体造成的损伤。 原子弹爆炸造成的物理、化学、高温、辐射等因素损伤是典型的复合伤。病理生理、1致伤因素和临床特征多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏广、生理紊乱大。 特别是钝性伤往往比贯通伤的伤严重和复杂。 不同的损伤因素会引起不同的病理特征。病理生理、比较有限的冲击：小肠撞击脊柱前引起穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等腹内空洞脏器损伤较多。 然而，有时伤害暴力作用的部位和方式难以判断，对于轻微创伤，如平地跌倒、自行车跌落等，当时未发现严重创伤，但随后出现肝脾延迟破裂

9、、胸腔、颅内延迟出血等严重情况。病理生理、2机体应激反应剧烈多发伤出血，引起低血容量性休克，颈动脉窦和主动脉壁压感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统释放去甲肾上腺素和肾上腺素，以增加心率、增加心率。 外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外体液转移调节心血管功能，补偿血容量变化，保证心脑获得良好的血液灌流。病理生理，低血容量减少肾血流量，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和钾排出，促进水分的重吸收。 同时，下丘脑下垂体系分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同维持血液容量。 由于病理生理，这些应激反应在短时间内对机体有利，但出血量

10、大，持续时间长，出血无法及时纠正，上述保护措施薄弱，血管收缩延长，组织在低灌注状态下形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟基氨、血栓素、 前列腺素等因渗透毛细血管、病理生理、缺氧、ATP减少、钠泵衰竭、细胞内液增多，引起严重的血容量丧失、外周循环灌注下降、血流动力学损伤。抑制病理生理、3免疫功能，易继发感染的机体受到严重创伤后，被破坏的组织激活血管活性介质及活性分解产物，引起异常炎症反应，抑制免疫功能，特别是细胞免疫功能。 主要表现为创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显降低。 病理生理，近年研究证实创伤早期二次感染来源于肠腔。 正常肠道内寄生厌氧菌及革兰

11、氏阴性菌和革兰氏阳性菌构成肠道微生物，严重创伤后出血性休克导致肠粘膜缺血水肿、局部坏死、肠道机械屏障破坏，肠道内细菌通过肠粘膜上皮细胞或缝隙进入固有层，侵入淋巴血流，扩展到全身，这一过程称为“细菌转移”。 肠源性感染多为两种以上细菌混合感染。 病理生理、4高代谢状态创伤后高代谢是机体受到烧伤、创伤、大手术和大出血等时发生的应激反应。 多发伤后代谢的变化主要是由于失血性休克和创伤应激所致。 伤后第3天多出现高代谢反应，可持续1421天。 病理生理、高代谢反应包括心血管和代谢的改变，一般表现为心率快，心输出量增加，外周循环阻力降低，血白细胞增加，安静能耗增加，耗氧量增加，糖类、脂质和氨基酸的利用增

12、加。 糖代谢障碍、糖原分解、脂肪动员、血糖上升肌红蛋白分解严重，尿氮丧失，血尿素氮上升，负氮平衡显着。 因此，如果不控制高代谢状态，就会发展为多器官功能衰竭。 易发生病理生理、5多脏器衰竭的多发伤病员在休克的基础上易并发感染而发生多脏器衰竭。 所谓多脏器衰竭，是指损伤前器官功能良好的正常人受到严重损伤后，治疗中依次发生的两个以上器官衰竭。 病理生理、氧自由基在多脏器衰竭的发生发展中占有重要地位。 氧自由基是一种化学性质非常活跃，具有强毒性的氧代谢中间产物，一生成就与周围组织细胞反应，具有连锁性扩大损伤反应。 病理生理，缺血后再灌注产生大量氧自由基，内因性自由基清除能力降低，大量自由基积累在组织

13、内，攻击组织细胞的生物膜和膜蛋白、核酸等物质，启动一系列自由基的连锁反应，损伤细胞的结构和功能，恶化缺血组织的损伤。 病理生理、胃肠黏膜损伤是肠道细菌通过肠黏膜屏障侵入血流引起内源性感染。 在休克的基础上合并感染，加速多脏器衰竭的发展。 因此，胃肠被称为多脏器衰竭的“启动部位”。 高代谢状态和异常免疫反应也促进了多脏器衰竭的发生发展。五、临床特点，1各部位创伤有不同表现和危险性的头部创伤主要是神志变化，重症病例为出现昏迷的面部，颈伤必须注意气道阻塞窒息的胸部损伤85以上是肋骨骨折引起的气胸和肺挫伤。 临床特点1各部位创伤有不同表现和危险性的肋骨骨折多发生在第47肋。 只有一根肋骨骨折被称为肋骨

14、骨折。 肋骨骨折2根以上称为多发性肋骨骨折。 肋骨骨折可以同时发生在两侧胸部。 各肋只折断1处的称为1处骨折，折断2处以上的称为2处以上骨折。 仅仅是肋骨骨折，血气胸和胸内脏器官以及不伴随结构损伤的称为单纯肋骨骨折。 临床特点：直接暴力撞击引起肋骨骨折，断端向内移位，易穿透肋间血管、胸膜和肺，发生血胸和血气胸。 临床特点，严重的胸部损伤可导致多根肋骨骨折，肋骨前后端失去骨性连接，胸壁不稳定胸壁软化，称为连枷胸。 连枷胸胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下肺实质受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。 临床特点，自由浮动的胸壁部分随自主呼吸反向运动。 吸气时胸腔内的负压增

15、大，软化部分的胸壁向内侧凹陷呼气时胸腔内的压力增大，损伤的胸壁上浮，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“异常呼吸运动”，“异常呼吸运动”严重扰乱呼吸运动，导致通气不足和CO2积存。 此外，还是引起“纵隔摆动”、引起循环功能紊乱、休克的重要因素之一。 临床特点1各部位创伤有不同表现和危险性的胸膜腔内气体称为气胸(pneumothorax )。 气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸3种。 胸膜腔积血称为血胸(hemothorax )，可以与气胸同时存在。 临床特点1各部位创伤具有不同的表现和危险性开放性气胸时，外气经胸壁伤口或软组织缺损处，随着呼吸自由出入胸膜腔。 伤侧胸壁可见伴随气体进入胸

16、腔并发出吸引样音的伤口，称为胸部吸引伤口。 可以伴有纵隔摆动。 临床特点：张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体每吸入一次进入胸膜腔，积累增多，胸膜腔压力高于大气压，亦称高压性气胸。 张力性气胸是能迅速死亡的危急重症。 临床特征、腹部损伤常见的实质器官破裂可引起出血和休克，空洞器官穿破可引起腹膜炎四肢损伤出现骨折症状，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。 临床特点2休克发生率高是由于多发伤损伤范围宽，出血量大，创伤应激反应激烈，易发生低血容性休克，有时可与心源性休克同时存在。 临床特点3感染发生率高，创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，使用侵入性导管，感染发生

17、率高。 据统订，创伤感染导致的死亡占全部死亡的78。 多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。 临床特点4重症低氧血症多发伤早期低氧血症的发生率高，可达90，尤其是脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷者，PaO2可下降到3040mmHg。 临床特点是易发生5个多脏器衰竭，死亡率高的多脏器衰竭一般从一个器官衰竭发展到另一个器官。 器官衰竭的发生顺序是肺、肝脏、胃粘膜和肾。 衰竭器官的数量越多，死亡率就越高。 据统订，一个器官功能衰竭死亡率为25，两个器官功能衰竭死亡率为50，三个器官功能衰竭死亡率为75，四个以上器官功能衰竭一个都不存在。易漏诊临床特点6多发损伤2处以上，开放伤与闭合伤、明显外伤与闭合外伤并存，同一处可发生多脏器损伤，外伤史不明，时间紧迫，临床医生经验有限等，易发生漏诊。 临床特点、主要原因：一些不能按照多发伤救治规则进行的表面创伤或者易察觉的创伤所左右，忽视了隐蔽和较深的创伤，甚至更严重的创伤。一些症状和生命体征的早期表现不明显，不受到重视。 六、临床诊断、多发伤是机体任何部位均可发生的严重伤。 对多发伤的诊断要简单，即不能延误必要的救治，也要全面，不泄漏隐蔽的致命伤。 临床诊断，快速判断1伤员有无危及生命的征象在急救现场或伤员刚到达急诊室时，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，注意患者