内分泌科 消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医诊疗方案（试行版2017）

1、糖尿病绞窄症(糖尿病神经源性膀胱)的中医诊疗方案(审判)一.诊断(a)疾病诊断1.中医诊断：参见糖尿病中医防治指南(中华医学会发布，2007)。(1)病史：糖尿病史；(2)主要症状：排尿不畅、排尿延迟、尿流弱、尿不尽或不能自主排尿、小腹胀满或疼痛；(3)主要体征：小腹饱满或充满肿块；(4)辅助检查：b超检查显示膀胱残余尿量大于150毫升，最大尿流减少，膀胱容量增加，早期膀胱收缩力表现为反射亢进，晚期无反射，残余尿量增加。根据膀胱压力容积测量，逼尿肌无反射，且多数为膀胱内持续低压。2.西医诊断：参见内分泌学(第二版)(廖三元，莫朝辉主编，人民卫生出版社，2010，P1483。(1)有明确的糖尿病

2、病史；(2)临床症状：排尿不畅、尿急、乏力、排尿不尽、排尿延长或尿失禁；(3)体格检查：触诊耻骨饱满或充满肿块，叩诊有声；(4)辅助检查：b超检查膀胱残余尿 150毫升；(5)流动力学检查：膀胱收缩微弱，膀胱排尿压力低于15cmH2O；尿流速(最大尿流速)小于10毫升/秒；逼尿肌与尿道外括约肌不相容；最大气囊压力低于1.47千帕；膀胱顺应性低于0.49千帕；1.47千帕以上逼尿肌无抑制收缩；(6)消除前列腺增生、膀胱结石、肿瘤和外伤引起的尿潴留。(二)证候诊断1.湿热下注证：尿频、尿急、小便短赤热、头重身重、小腹胀痛、口苦或口粘、大便不畅、舌红、苔黄腻、脉细或细。2.湿积血瘀证：小便不利，小腹

3、胀痛，四肢沉重，麻木疼痛，舌质暗或瘀斑，苔白或黄腻，脉细。3.肝气郁结证：小便不利、抑郁或易怒、口苦、胁肋胀满、失眠、舌红、苔薄白或黄、脉弦。4.中气下陷证：小腹胀大，有时需要小便，一天几十滴，滴水不尽，乏力，气短，懒惰，自汗，视物模糊，舌质淡或舌质胖，有齿痕，苔薄或少，脉细。5.肾阳虚：小便不尽，小便不利，小便失禁，畏寒肢冷，面色苍白，夜间尿频，面部四肢浮肿，失眠，睡眠不足，阳痿或性冷淡，大便不规则干燥。舌头又肥又暗，有齿痕，脉搏微弱。二、治疗方案(一)辨证使用内服中药汤剂或中成药1.湿热下注证治疗：清热泻火，利湿除湿。推荐处方：加味八正散。扁蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄。药物加

4、减：对急腹症患者，加白芍、延胡索等。对于血尿，加入白茅根、蓟等。舌红口干者，加知母、生地黄。中成药：八正合剂、三金片、银华鼻炎灵等。2.湿蕴血瘀证：治疗：利尿除湿，活血化瘀。推荐处方：五苓散合桃核承气汤。茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭等。药物加减：有热症者，加黄柏、栀子、车前子；白芍、延胡索等。对下腹部明显疼痛的患者增加。中成药：血府逐瘀口服液等。3.肝郁证治疗：疏肝解郁，行气利水。推荐配方：改性木耳粉。沉香粉药物加减：加石斛、玄参等。如果口渴和过度饮酒是明显的；心悸失眠者，加酸枣仁、远志；对于视力模糊者，加入枸杞和菊花；瘀血者，加莪术、刘银女等。中成药：补中益气丸等。

5、5.肾阳虚治疗原则：温肾壮阳，通阳利湿。推荐处方：寄生参芪丸。附子、肉桂、车前草、牛膝、山茱萸、山药、生地、茯苓、泽泻、牡丹皮等。药物加减：对于视力模糊者，加枸杞和菊花；失眠患者，加柏子仁、炒枣仁等。川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。适用于血瘀和肢体麻木的患者。中成药：金匮肾气丸、寄生肾气丸等。(2)根据辨证选择中药注射剂1.湿瘀互结证：选用活血化瘀的中药注射剂，如血塞通注射液或红花注射液。2.中气下陷、肾阳虚证：静脉注射选用黄芪注射液或参麦注射液。(3)针灸治疗1.湿热下注证取百会、中极穴、水刀、三阴交穴、银陵泉、足三里、尹稚穴，针刺上述穴位，生气后留针20 30分钟。2.湿蕴血瘀证取关元、气海、

6、仲奇、水道、三阴交、未央、银陵泉、雪海、足三里、尹稚，针刺上述穴位，生气后保持针刺20 30分钟。3.肝郁证取中脊、水道、肝俞、三角俞、未央、阳陵泉、雪海、太冲、揭西，针刺上述穴位，生气后留针20 30分钟。4.气体沉降证书取关元、气海、中气、水道、脾俞、刺络、足三里、三焦俞，在上述穴位上用补法针刺，或在上述穴位上涂上直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐，用艾灸，艾灸的大小为底部直径0.8厘米、高1.0厘米，一天五个强点。5.肾阳虚取关元穴、中穴、水刀穴、肾俞穴、刺络穴、足三里穴、三焦俞穴，用补法针刺上述穴位，或将直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐涂于上述穴位上，每日一次施灸，艾灸大小为底部

7、直径0.8厘米、高1.0厘米。(4)穴位低频脉冲电刺激疗法选择关元、气海、中气、水道、肾俞、刺络、俞俞、三角俞、足三里、三阴交穴等穴位，施以低频脉冲电刺激，每次选取9个穴位，每天治疗一次，每次8分钟。(5)中药外敷根据不同的证型，选择相应的中药，加入颗粒盐和炒葱，覆盖神阙穴(或关元穴)外敷。(6)循经跑罐：选择督脉、足太阳膀胱经进行背罐，以刺激阳气，放松经络。(七)基本医疗根据中国糖尿病防治指南，给予相应的基础医疗，包括血糖、血压和血脂的控制，以及相应并发症的对症治疗。病人排尿有困难。当膀胱残余尿量大于800毫升时，应定期保留和开放导尿。(8)护理调整1.心理护理：糖尿病是长期未愈疾病的症状，

8、病程长，患者容易产生消极情绪，因此鼓励患者积极配合治疗。2.饮食指导：科学合理的饮食是控制糖尿病及其并发症的基础。应根据患者的不同年龄和体质制定个性化的饮食计划。3.适当的运动疗法，向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法，并指导患者每3 4小时排尿一次，无论是否排尿。三、疗效评价(a)评价标准1.证候判断标准显著效果：尿频、尿急、乏力、尿失禁等症状消失，排尿(2)评价方法采用中医证候评价与实验室检查相结合的方法。1.中医证候评价见中医症状评分表(见下表)。2.主要实验室指标：膀胱残余尿量和尿动力学检查。糖尿病绞窄症(糖尿病神经源性膀胱)症状分类及量化表症状光线在沉重的主证书尿频每天排尿10 15

9、次每天排尿15 20次一天小便超过20次尿急偶然发生经常发生大多数排尿是紧急的排尿力降低排尿轻微无力尿液的流变性很薄，腹部肌肉可以用力排尿尿流时断时续，腹部肌肉很难排尿不完全排空偶然发生经常发生大多数排尿都有失禁的感觉小腹胀偶尔，小腹胀是满的小腹胀通常是满的小便后我还是觉得有点胀气尿失禁偶然发生经常发生没有尿感次级证书腰部和膝盖都很虚弱腿很软，很难长时间站立腰膝持续酸痛，日常活动我的腰和膝盖很虚弱，我喜欢躺下精疲力竭和疲劳不抗拒劳动可以坚持轻体力劳动勉强坚持每天的活动沉重的头和身体头和身体都不新鲜沉重的头和身体，懒惰的活动沉重的头和身体，沉溺于说谎失眠和睡眠不足容易醒来难睡，易醒彻夜不眠气短和

10、懒惰疲劳后呼吸急促一般活动是气短懒惰的讲话，不活动和呼吸急促自汗你移动时会流汗当你不动的时候，出汗每天出汗的被子频繁大便大便不形成大便薄而软，每天2 3次大便薄而软，一天3次以上大便不好粘性粪便凳子又粘又乱大便很粘，需要连续排两次腹泻和便秘交替出现偶然发生服药后便秘、腹泻便秘后不吃药腹泻混乱偶然发生烦躁不安坐立不安，难以入睡腹部胀满和膨胀进食后肿胀进食后肿胀和肿胀持续腹胀、腹胀或胸闷疏忽的我记得难以回忆一瞬间就忘记了下腰痛疲劳后腰痛持续腰疼持续的腰痛四肢麻木四肢麻木持续的麻木仅限于手和脚膝盖或肘部以下持续麻木肢体疼痛偶尔会刺痛四肢四肢持续刺痛四肢继续疼痛，难以入睡手脚发冷四肢不暖和四肢冰冷，身体怕冷四肢冰冷怕冷，很难降温水肿早上面部浮肿下肢持续肿胀四肢持续肿胀口渴，多喝点饮用水的数量略有增加与过去相比，饮用水增加了一半以上与过去相