乳岩（乳腺癌）围手术期中医诊疗方案2018版

1、乳腺癌围手术期中医诊疗方案(2018年版)一.诊断(a)疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准 (1994版)(ZY/T001.2-94)1。(1)大多数发生在45-60岁的妇女，尤其是未婚或婚后从未生育的妇女。(2)初期：乳房有肿块，多见于外上部，质地坚硬，表面不平整，逐渐长大。(3)中期：多年以后，人们开始不同程度地感到疼痛。肿块的形状像一堆栗子或一个碗，附着在周围的组织上，皮和核相互靠近，所以不能被推动。皮肤像桔皮一样变化，乳头收缩或上升。如果皮肤是紫棕色的，而且布上布满血丝，它很快就会溃烂。(4)晚期：塌陷后，肿胀变得更牢固，溃疡边缘不均匀。有些在中间有

2、很深的凹陷，形状像岩石洞穴；有些很高，像花一样，经常流着污秽的血。患肢肿胀。(5)硬块可触及患侧腋窝和上下凹陷处，或转移至内脏或骨骼。可能出现发烧、精神疲劳、心烦和失眠以及消瘦。(6)乳房x线摄影、液晶热像检查和乳头血性分泌物细胞学检查有助于诊断。必要时应进行组织病理学检查。2.西医诊断标准参照中华人民共和国卫生部医药管理司制定的乳腺癌诊疗规范 2 (2011版)(卫办郑怡发201178号)。(1)症状：早期乳腺癌无典型症状，不易引起患者注意，常通过体检或乳腺癌筛查发现。无痛性乳房、硬块或血性乳头溢液是常见的临床症状，偶尔伴有乳房疼痛。(2)体征：部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿块，坚硬，表

3、面不光滑，流动性差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢出；乳房皮肤可见酒窝征、橘皮征和皮肤卫星结节；当乳头收缩或隆起时，乳头皮肤发痒、糜烂、溃疡、结痂和脱皮，伴有灼痛，直至乳头收缩。约1/3的患者在第一次诊断时同侧腋窝淋巴结肿大，晚期转移淋巴结位于锁骨和对侧腋窝。(3)辅助检查乳腺摄影：乳腺局限性肿块、簇状微钙化、局限性致密浸润、乳房结构扭曲、两侧乳房结构不对称等。皮肤增厚或回缩、乳头和乳晕异常、肿瘤周围水肿、血管异常增厚等。乳腺彩色多普勒超声：乳腺内低回声结节或肿块常有不均匀回声，肿块前后径常大于横径，轮廓不规则。多普勒超声扫描可以观察肿瘤的血供，但良恶性表现在很大范围内重叠。乳腺磁共振

4、成像：可用于评估乳腺癌的分期，确定同侧乳腺肿瘤的范围，判断肿瘤是多灶性还是多灶性。首次诊断时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤的范围、治疗的缓解情况以及能否进行保乳治疗。组织病理学诊断：组织病理学诊断是乳腺癌诊断和治疗的基础，是对临床资料和病理形态学综合分析后得出的最终诊断。乳腺癌的解剖学分期(AJCC第8版)t原发肿瘤区域淋巴结m远处转移解剖分期这是不M00T1不M0间接寻址T0N1miM0IBT1N1miM0IBT0N1M0AT1N1M0AT2不M0AT2N1M0BT3不M0BT3N1M0A(二)证候诊断参见国家教材中西医结合外科学 3(陈智强、谭志坚主编，科学出版

5、社2018年出版)。1.外科手术前的(1)肝郁痰凝证乳房疼痛伴月经周期改变，乳房肿块皮肤颜色不变，抑郁或急躁，胸闷、腹胀和脉弦。爱太多的兴趣，痛经可以在月经后缓解，而且舌头是苍白的。(2)痰瘀证乳房肿块硬，乳房刺痛，疼痛固定，舌头疼痛食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、舌苔和牙印。经常嗳气，面色苍白或蜡黄，无精打采，无精打采，大便稀稀或排便不畅，舌淡，苔薄白，脉弱。(2)气血两虚上帝又累又懒，声音低，呼吸急促，脸色苍白或蜡黄，舌头苍白，脉搏微弱。自汗，嘴唇、眼睑和指甲颜色苍白，耳鸣，月经过少，颜色浅，延迟或闭经，涂层薄而白。(3)气阴两虚上帝又累又懒，他的嘴很干，他的喉咙很干，他的舌头是红色的，少了天

6、津和苔藓。声音低、气短、自汗、盗汗、乏力、失眠、潮热、颧骨红、脉搏弱。二、治疗方法(1)外科手术根据中华人民共和国卫生部医政司制定的乳腺癌诊疗规范 (2011版)(卫办郑怡发201178号)，进行外科治疗。1.乳房手术(1)乳房切除术：适应症为AJCC 0期、期、期和期患者，无手术禁忌症。(2)保乳手术：适用于有保乳愿望的患者，可完全切除乳腺肿瘤，达到负边缘，并可获得良好的美容效果。术后进行放射治疗。2.腋窝手术(1)乳腺癌前哨淋巴结活检：对于临床检查无明确转移的患者，可以不进行腋窝淋巴结清扫，而进行前哨淋巴结活检。(2)腋窝淋巴结清扫：从背阔肌前缘到胸小肌外侧缘(级)、从胸小肌外侧缘到胸小肌

7、内侧缘(级)的所有淋巴结均应切除。腋窝淋巴结的数目应该超过10个。3.立即(第一阶段)乳房修复和重建手术如果患者需要乳房修复或重建，可在有资质的医院进行根治性乳腺癌手术加立即(第一阶段)乳房修复和重建或延迟(第二阶段)乳房重建。(2)辨证论治1.术前(内科治疗)(1)肝郁痰凝证治疗：疏肝理气，化痰散结。推荐处方：逍遥露背散。柴胡、赤芍、郁金、青皮、制香附、茯苓、白术、枳壳、厚朴、瓜蒌、浙贝母、山慈菇。如果乳房疼痛明显，加入川芎、橘核等。那些情绪低落、愤怒和抑郁的人，加上佛手柑，还有很多树；对于失眠患者，加入合欢皮(或合欢花)和夜交藤。(2)痰瘀证治疗：活血化瘀，化痰散结。推荐处方：血府逐瘀汤合

8、逍遥露背散。柴胡、赤芍、当归、丹参、莪术、益母草、郁金、青皮、瓜蒌、浙贝母、山慈菇和桃仁。有痛经、附子香、延胡索；偏头痛患者加用天麻和白芷。(3)冲任损伤治疗：滋补肝肾，调理冲任。推荐处方：阳虚者服用二仙汤，阴虚者服用六味地黄丸和二至丸。二仙汤：仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、制首乌、女贞子、枸杞子、熟地、麦芽、丹参、黄柏、知母、当归。加味六味地黄丸和二至丸：山药、泽泻、山茱萸、生地、熟地、茯苓、女贞子、墨旱莲、桑椹、枸杞子、丹参、牡丹皮和菟丝子。伴有背痛和足跟痛的杜仲。加入桑寄生和续断。夜间尿频者，加乌药和益智仁；潮热出汗者加柴胡。或疗效相似的中成药。在此阶段，应注意对其并存疾病的治疗。影响较大的常见

9、并存疾病取穴：双足三里、双内关；方法：电针和隔姜灸。(2)气血两虚治疗：益气养血。推荐处方：归脾汤和当归补血汤。党参或太子参、黄芪、白术、茯苓、当归、炒远志、酸枣仁(炒)、木香、桂圆肉、鸡血藤、黄精、炒麦芽、炒谷芽、红枣和生姜。太子参用于舌红苔少者，红参(或党参)用于舌淡者；如果你很穷，就加炒山楂；对于缺血、血瘀或皮瓣坏死的患者，加用川芎和红花；上肢肿胀者加桂枝、姜黄、木瓜、威灵仙。外部法律：气血两虚隔姜灸取穴：双内关、双足三里、双涌泉、双侧三阴交、中脘药物和方法：艾条；姜灸。(3)气阴两虚治疗：益气养阴。推荐处方：生脉散和增液汤。黄芪、太子参、玄参、生地、白芍、白术、茯苓、五味子和麦冬。腰疼

10、者加女贞子和墨旱莲；喉咙痛时，加入白千层纸、胖大海和麦冬；对于缺血、血瘀或皮瓣坏死的患者，加用川芎和红花；上肢肿胀者加桂枝、姜黄、木瓜、威灵仙。(三)其他中医特殊疗法耳穴压豆治疗失眠，适用于各种证型。穴位选择：神门、心脏、肝脏、皮质腺和内分泌(4)运动疗法1.手动淋巴引流和综合消肿治疗防治淋巴水肿(1)预热，以中速移动大关节2030次(2)移动肩膀和肩胛骨，增加肌肉活动，促进淋巴回流至颈静脉(3)消肿运动：患侧上肢和双侧下肢同时屈伸运动(4)伸展运动：触摸上肢头部，伸展胸肌和斜方肌(5)呼吸练习：做扩胸呼吸，将健康的手掌贴在胸骨上感受胸部运动。唱歌是最好的呼吸练习2.上肢功能锻炼(1)握紧拳头

11、，伸展手指，弯曲手腕，旋转手腕，深呼吸时间：手术后24小时内动作要点：肩关节内收和固定，移动手指和手腕。握紧拳头，伸展手指：平躺在床上，轻轻伸直患侧的五个手指，然后轻轻握紧拳头，重复四个八拍。或者紧紧握住橡胶球2秒钟，然后放松。屈腕：用五个手指在患侧握拳，轻轻伸展和弯曲手腕，重复四个八拍。手腕旋转：用五个手指握紧拳头，旋转一次，每次半个八拍，重复四个八拍。深呼吸练习：手术后，病人会感觉到喉咙里有痰，所以他可以在这个阶段进行深呼吸练习。坐下，用鼻子慢慢深呼吸，用嘴慢慢呼气。呼吸时，双手放在胸前，感觉胸部抬起并放松。一次呼吸和一次呼叫是八拍，重复四次八拍。注意事项：建议不要感到疲劳，观察患肢是否有

12、肿胀、疼痛、麻木等症状(2)伸展和弯曲肘关节，向心按摩时间：术后13天，在第1组功能锻炼的基础上增加以下两组：作用点：肩关节内收和固定。伸展和弯曲肘关节：用五个手指握紧拳头，肘部弯曲到肩膀，然后伸直，重复四个八拍。向心按摩：从肘到肩从下到上轻轻按压患肢外侧，重复10次。(3)颈部运动计练习时间：术后35天，在第1组和第2组功能锻炼的基础上，增加以下内容：动作要点：肩关节内收固定，坐姿。米子练习：头部向前弯曲，然后伸展，左右两侧弯曲来旋转头部，每旋转两次就有一个八拍，重复四个八拍。(5)我们(3)乳腺癌术后可给予益气养血、理气解郁的产品，以巩固疗效，促进康复。3.精神条件作用保持健康的心理和乐观

13、有利于正常的内分泌调节活动，这是预防乳腺癌发生和发展的一个重要方面。实践证明，那些精神乐观、自信心强、积极配合医生、按计划治疗和定期复查的人往往疗效显著；相反，情况更糟。三、疗效评价(一)中医症状的疗效1.评定标准采用中华人民共和国药品监督管理局2002年发布的中药新药临床研究指导原则 4相关证候疗效评价标准。根据中医证候的症状分为四个等级：(0)无症状；(1)轻度；(2)中度；(3)重度。舌苔的脉象不计分，分别在进入路径和结束路径时记录一次，作为评价的依据。2.评价方法：治疗前后(治疗前后)症状总评分的比较治愈：症状消失。显著效果：症状消失2/3以上。有效：症状消失1/3以上。无效：症状改善不明显。参考文献：1国家中医药管理局。中华人民共和国中药行业标准。中医诊断功效标准(ZY/T001.1-94)S。南京：南京大学