腰椎间盘突出症99363.ppt

1、柿竹园公司职工医院三基业务学习PPT 2017-06-29，腰椎间盘突出症诊疗指南(2015版)解读，腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。 其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退行的同时纤维环变性破裂髓核脱离压迫和刺激神经根和马尾神经引起的综合征。 本病患者多被正规保守治疗症状缓解，约10 %的患者最终需要手术治疗。 流行病学的特点，腰椎间盘突出多见于2040岁青壮年，约占患者数的80%，男性多于女性，这与劳动强度的大小和外伤有关。 90%以上的腰椎间盘突出发生在L4L5和L5S1椎间。 青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤导致软骨板破裂。 老年人腰椎间盘突

2、出多并发骨质疏松或退变性不稳定，可引起椎间盘突出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情复杂。 病因：1 )腰椎退行性变化：是腰椎间盘突出症的基本因素。 随着年龄的增长，纤维环和髓核的水分减少，透明质酸和角化硫酸盐减少，最终髓核的弹性丧失，椎间盘结构松弛，外力使椎间盘破裂。 2 )损伤：是椎间盘突出的重要因素，累积损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。 一次性暴力很少发生单纯的纤维环破裂或髓核突出。 3 )职业：4)妊娠：5)遗传易感因子：6)腰骶先天性异常：腰椎骶骨化、骶骨腰化和关节突关节不对称，使下腰椎受到异常应激是构成椎间盘旋转性损伤的因子之一。载荷时椎间盘受力不均一纤维环破裂、扭

3、转、挫灭、闪、盘内压力过大、髓核突出、刺激、压迫脊神经或脊髓、神经痛症状、病因病机、急性损伤：长座、运动不足髓核、纤维环、腰椎间盘构造、解剖构造、髓核、软骨终板、纤维环、棘突、解剖构造、韧带， a .前纵韧带：限制脊柱过伸的b .后纵韧带：限制脊柱过屈的c .同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维改性及胶原纤维沉积增加，髓核弹性丧失，椎间盘结构缓和，软骨板囊性在未被后纵韧带支撑的纤维环的后侧，这些变化更加显着，出现了向心性小裂隙。 MRI显示，15岁的青少年已经可能发生椎间盘退行性变化。 临床分型，一、髓核突出方向分型，1、多发于向椎体内突出的青年期。临床分型、2、向前突出

4、不引起症状3，向前下方突出、4、向后突出。 5、与多向后侧突出的神经根有密切关系，可引起放射痛。临床分类、二、根据向后突出的部位分类、一、单侧型二、两侧型三、中央型、临床分类、三、根据突出物与神经根的关系分类、一、肩型突出物位于神经根的外上方。 2 .腋下型突出物位于神经根内下方。 3 .肩前型突出物位于神经根的正前方。 临床分型，临床分型，4，椎间板破裂病理分型：1，膨出型纤维环不破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核收缩，纤维环均匀超过椎体终板边缘。 2 .突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带不破裂，影像学表现为椎间盘局部性向椎管内突出，无症状，部

5、分患者出现典型的神经根性症状、体征。 此类型可采用牵引、卧床等保守方法缓解，但纤维环裂隙愈合能力差，复发率高。临床分型、3、脱离型纤维环、后纵韧带均破裂的纤维环，后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内有明显的症状特征多，脱离难以自我治愈，保守疗效相对差，多需要微创介入或手术治疗。 4 .游离型脱出的髓核在椎管内游走。 脱髓核不能与相应的椎间盘连接，可游离于椎管内病变的上或下节、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数出现马尾神经综合征，该型需要手术治疗。 5、根据突出间隙的多少，1、单发型仅腰椎间盘突出症1个就占85%，仅压迫相应的神经根1个。 临床分型、临床分型、2、多发型的2个

6、或2个以上腰椎间盘突出症占15%，可压迫多个神经根。临床表现、一、症状、一、腰痛腰间盘突出症的常见症状也早期症状，多见持续性钝痛，也有腰痛急性发作，呈现痉挛性剧痛，难以活动，受各种活动影响。 2 .坐骨神经痛50%的腰椎间盘突出发生在L4/L5和L5/S1椎间，因此坐骨神经痛较多。 疼痛多为钝痛，逐渐加重，呈现发射痛，引起坐骨神经痛的原因是、破裂的椎间盘组织产生化学物质刺激及自身免疫反应，使神经根发炎。 突出的髓核压迫或拉伸现有炎症的神经根，阻碍静脉回流，使浮肿进一步恶化，提高对疼痛的感受性，是被压迫的神经根缺血。 这三个原因是相互关联的，完全难以分离。 临床表现为3、腹股沟及股前内侧痛高位腰

7、椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，引起支配区域痛。 临床表现为4，间歇性跛行：患者步行时，随距离的增加腰背痛或患侧下肢放射痛或麻痹加重，步行距离短者仅10侗米，数百米。 蹲下、坐下、休息一会儿，症状就会缓和，再次走在症状上就会再次出现，被称为间歇性跛行。 这是因为椎间盘组织压迫神经根和椎管的容积减少，神经根充血引起浮肿和炎症反应。 步行时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重对神经根的压迫，引起缺血出现症状。 临床表现5、马尾综合征主要出现在中央型腰椎间盘突出症。 如有巨大突出，可压迫附近平面以下马尾神经，出现严重的双侧或左右交替坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿不利、双下肢瘫痪等。

8、 6 .其他患者患肢受凉，出现尾骨痛、小腿浮肿等。 临床表现为二、体征、一、腰部畸形、髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根的压迫，腰椎侧屈发生缓慢。 临床表现，2，活动受限急性期为保护性腰肌紧张、腰椎各向活动受限。 慢性期主要是腰部前屈和向患侧屈曲限制明显，强制屈曲时加重放射痛。 3 .椎旁压痛和同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。 临床表现为4，直腿抬高试验和加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性，4050度为中阳性，60度以上为弱阳性。 临床表现5，健侧直腿抬高试验阳性表明，健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，则有椎间盘较大的中央型突出或腋下型突出，肩型突出

9、呈阳性良好。 6 .股神经牵引试验阳性。 是上腰部椎间盘突出的阳性征象。 患者俯卧，膝关节完全弯曲，脚后跟接触臀部，股关节向后伸展，L2-L4神经根张力增加，股神经被牵拉，感到腹股沟和股前方疼痛者成为阳性。 临床表现，7，屈颈试验阳性头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，拉伸作用加剧神经根的压迫，引起疲劳神经痛者为阳性。 8、腱反射异常腱反射减弱说明L5，S1神经根压迫。膝反射、跟腱反射、临床表现、9、皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根出现相应神经支配区的皮肤感觉减退或麻痹。 10 .肌力减弱L3/L4椎间板疝，股神经疲劳时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩L4/L5椎间板突出，坐骨神经疲劳时，腓肠

10、肌力减弱，脚趾、伸肌肌力减弱L5/S1椎间板疝，出、骶神经根据临床表现、体征推断椎间盘突出的部位，诊断和鉴别诊断，一、辅助检查，一、x线片表现：正位片可显示腰椎侧弯。 椎间变窄或左右不同，患侧间隙宽。 侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间后方比前方宽的后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退行，上下关节交错，下关节突变尖插入椎间孔，椎间孔变小。 诊断和鉴别诊断，诊断和鉴别诊断，2，CT，MRI检查可清楚显示椎间盘的影响。 CT显示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中略偏左，压迫硬膜囊，诊断与鉴别诊断，椎间盘突出症(中央型)，诊断与鉴别诊断，椎间盘突出症(较严重，向后突出)，诊断与鉴别

11、诊断，椎间盘突出症在MRI上的表现，诊断与鉴别诊断。 L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头。 L4/5椎间盘突出症疲劳肌肉较多，出现股四头肌、异常电位。诊断和鉴别诊断，二、诊断要点，1、腰部扭伤后有突发性腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。 2 .具有典型直腿抬高试验恶化的体征，足麻痹区、膝盖和跟腱反射减弱和伸踝、伸足拇指无力等体征。 3影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓和马尾肿瘤引起的腰腿痛。 诊断和鉴别诊断，三，鉴别诊断，一，急性腰扭伤有明显外伤病史，病程短，局部压痛明显，痛点闭合后疼痛明显减轻

12、或消失，无放射性坐骨神经痛。 CT检查无腰椎间盘突出症。 2 .腰椎结核有腰足痛征象，病程长，多伴全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉快，下腹部可触及冷性脓肿。 x线片显示椎间模糊、狭窄，椎体相对边缘有骨破坏。诊断及鉴别诊断3、神经根及马尾肿瘤神经瘤发病缓慢，呈进行性损害，无椎间盘突出症引起病史。 腰痛呈持续性，没有间歇性缓和的白天稍微活动就会减轻，夜间卧床的话疼痛就会加剧。 脊柱没有侧弯，腰部功能还很好。 脊髓造影、MRI及脑脊髓检查是主要的鉴别诊断依据。 脑脊液检查总蛋白量增高，脊髓造影有立位性病变。 4、腰椎椎管狭窄椎管狭窄症是指多种原因引起椎管、神经根管、椎间孔狭窄，压迫相应部位的

13、脊髓、马尾神经或脊髓神经根的病变。 临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压及神经源性间歇性跛行为为主要特征。 多见于中老年人，主要表现为长期慢性腰腿痛和间歇性破坏行为。 卧床时症状能明显减轻或消失，CT、MRI能明显诊断。诊断和鉴别诊断，5、强直性脊柱炎病变进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快。 晚期脊柱呈竹节样变化，关节融合。诊断和鉴别诊断，5、强直性脊柱炎病变进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快。 晚期脊柱呈竹节样变化，关节融合。 6、梨状肌综合征坐骨神经通过梨状肌下缘(84.2% )或梨状肌(15.8% )下行。梨状肌因外伤、先天异常或炎症而肥大、粘连，可

14、在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经进行症状。 以臀部和下肢痛为主要表现，症状的出现或加重经常与活动有关，休息明显缓解。 压痛点位于环跳孔，腰部无明显压痛。 梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。 治疗、治疗原则、中药内治、外治、牵引推拿治疗、针灸理疗、其他疗法、非手术疗法：严格躺在硬板床上休息3周以上，辅助理疗、药物牵引，常缓解。 主要适用于年轻、初次发作或病程短者。 2 .休息后症状自行缓解者3.X线检查无椎管狭窄。 治疗原则上，腰椎间盘突出症的发生率较高，但真正需要住院治疗者较少，一般早期卧床服药即可缓解或治愈。 进行特殊治疗必须明确诊断，影像学检查中突出者不叫腰椎间盘突出症，

15、仅在出现符合影像学的典型临床症状和体征时才叫腰椎间盘突出症。 平时一定要卧床休息一个月放松和治愈。 对非手术治疗无效、反复发作加重者可采用手术治疗。 腰椎后路手术治疗可能影响腰椎稳定，术后腰背肌训练是术后康复治疗措施之一，是非融合性脊柱稳定的最佳方法。 治疗原则上，腰椎间盘突出症随着年龄的增加，其突出物可以萎缩减轻压迫，因此选择手术治疗必须慎重。 术后的并发症和再手术增加了患者的痛苦和治疗难度。 高位腰椎间盘突出症是需要更加慎重，术后容易引起下肢瘫痪的严重并发症。 治疗原则，非手术治疗指征3360，1，1 .年轻，初次发作或病程短者2 .症状轻，休息后症状可自行缓解者3 .影像学检查无明显椎管

16、狭窄和腰椎不稳定者4 .患者身体条件不允许手术治疗者。 非手术治疗方法有卧床、腰围固定、非甾体消炎镇痛药治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操等。 (1)非手术疗法：很多腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗缓解或治愈。 其治疗原理并非将退行突出的椎间盘组织移至原位，而是改变椎间盘组织和压迫神经根的相对位置或部分回收，减轻神经根的压迫，消除神经根的炎症，缓解症状。 髓核随着时间的推移而萎缩。 治疗，治疗，一、中药内治疗，辩证治疗，一、气滞血瘀型腰腿痛如刺，疼痛固定，不肯推，日轻夜重，腰硬，活动受限。 舌头暗紫色或瘀青，脉弦紧。 治则：行气活血、舒筋止痛药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡9g枭壳6g桃仁6g红花6g当归9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川断12g犬脊12g炙甘草6g，治疗，2，寒湿闭阻型腰腿痛沉重，回转侧不利，安静痛苔白饱治则：去寒除湿， 宣痹止痛药：独活寄生汤加减组方：独活9g川芎9g杜仲12g桂枝9