护理文书讲课幻灯.ppt

1、山西省护理文书书写标准解读，护理文书质量控制组，2010年12月28日，概述，2002年8月，卫生部发布了病历书写标准(试行)，这是我国最高行政部门专门制定的第一部关于病历书写的行政法规。继医院文件标准一书之后，山西省卫生厅组织专家进行了多次征求意见、讨论和修订，并于2003年11月制定了病历书写标准。2010年，卫生部修订完善了2002年发布的基本病历书写规范(试行)，制定了基本病历书写规范。根据卫生部的两个通知要求，山西省卫生厅在卫生部设计的表格护理文件的基础上，结合当地医疗机构的实际情况和专业特点，在卫生部基本病历书写标准的要求下，组织专家征求意见，反复讨论和修订，并于2010年11月制

2、定了病历书写标准一书。护理文件记录的重要性是确定患者健康状况的重要客观依据。科研教学原始数据的处理依据是医疗纠纷裁决与鉴定部门用以判断责任的法律证据。护理文件讲座幻灯片1.ppt#8。幻灯片8是评估社区人群健康状况和发病率的重要基础。中华人民共和国侵权责任法共有12章，第七章医疗损害责任以单独一章的形式规定了医疗损害责任，这是我国首次采用该法。共有11条58名患者受到损害。有下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章和其他有关医疗标准的；(二)隐瞒或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的；(三)伪造、篡改或者销毁病历。护理文件，是指护士根据卫生部有关文件记录的患者住院期间病情

3、变化和护理活动的书面资料。体温单、医嘱单、手术清点记录、护理文件、护理文件包括重症(危重)患者的护理记录、护理文件可采用表格形式，护理文件内容和要求、护理文件是病历的组成部分，所有护理文件记录都应采用蓝黑墨水和碳墨水书写。内容、要求、客观、真实、准确、及时、规范，与其他病历有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文件书写规范，当书写过程中出现错别字时，应使用双线标出错别字，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人的签名；每页的修改次数不得超过三次。不得用刮、粘、涂的方法掩盖和去除原字迹。病历应以阿拉伯数字书写，日期和时间应24小时记录。危重病人的护理记录、抢救时间、死亡时间和医嘱签发时间应

4、记录到分钟。三张测试单的记录应保存一周，记录应与体温单一致，无错误。1。体温单的内容和要求，主要用于记录病人的生命体征和相关信息，主要由护士填写。内容，一般项目栏，体温和脉象图栏，特殊项目栏，内容，(1)过梁栏：姓名，性别，年龄，科室，病房，床号，入院日期，住院病历号(或病历号)，完整，用蓝黑笔或碳墨水笔以正楷填写，所有数字均用阿拉伯数字表示，除非另有说明。温度清单、内容、要求、内容；(2)一般项目栏日期、住院天数、手术/分娩后天数、时间、体温单、内容、一般项目栏记录的演示、体温单、住院日期。应在每页的第一天和每个跨年度的第一天填写年-月-日。月日应在每个月的第一天填写，姓名x，性别，女性，年

5、龄48岁，110病房，科室总，床号2，入院日期：2010年3月26日，病历号136688，新内容，笔色，例：1/3/5，患者入院记录在体温、脉搏记录区和呼吸记录区4042之间，时间记录按照24小时制用阿拉伯数字制作，并填写小时。操作时间未写入。具体时间是转入时间“转入时间”(转入部门填写)、死亡时间“死亡时间”、体温列表、新标准、4042之间的示范记录和体温列表。手术是指离开医院进行手术的时间。2.体温测量的次数(1)一般病人：每天测量一次。测量时间为每天下午3:00(2)对于新入院和术后患者，连续三天每天测量四次体温；(3)术前一天：每天测量体温四次；(4)39岁以上：每4小时测量一次体温；

6、(5)37.5以上者：一天测四次体温。体温正常三天后，每天测量一次。脉搏和呼吸测量通常与体温测量相同。在特殊情况下，听从医生的建议。体温单，新标准，3。体温、脉搏、呼吸图：(1)体温口温用蓝色表示，腋窝温度用蓝色十字表示，肛门温度用蓝色圆圈表示，体温不升高，温度记录栏中35以下写“T不升高”，所有患者在2小时内接受检查。体温由蓝线、和体温单连接。物理冷却30分钟后测得的体温用红色圆圈“”表示，该圆圈与物理冷却前的温度在同一列，并通过红色虚线与物理冷却前的温度相连。(下一个体温与物理降温前的体温有关)。(2)脉率由“”表示，心率由“”表示。当脉搏与体温重叠时，相邻的脉搏和心率分别用红线连接。记录

7、短脉冲时，心率和脉搏用红线连接，两条曲线用红笔斜线填充。记录示例、温度表和脉冲绘图栏以及新标准。(3)呼吸和温度表。使用呼吸机的患者的呼吸在呼吸记录区的相应时间栏中显示。r，记录呼吸图列示例，温度列表，新标准，4。用蓝黑笔或碳墨水笔在相应的呼吸框中填入阿拉伯数字。如果每天记录呼吸次数超过2次，则应交替记录在相应的栏中，第一次呼吸应记录在顶部。(4)记录血压的频率、摄入和排出、排尿和排便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空白栏、体温单、对于新入院的患者，应每天测量一次，每周测量一次并记录。如果是下肢血压，则应标有、血压。记录方法是收缩压/舒张压，如：130/80，体温单。(2)小于24小时的

8、尿量记录方式为小时：尿量，8h:60(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。进出金额：(1)记录24小时内的进出总额，并填入前一天的栏目。(2)不足24小时的按实际小时记录。记录方式：小时：输入；小时：输出，如：输入18小时：2500；输出18h:1500。7、大便次数：记录患者在第一个24小时内的大便次数，无大便“0”灌肠“E”(分子记录大便次数)1/E，灌肠后大便一次，3/2E，灌肠后大便三次，1/2/e，灌肠前大便自行排便一次，大便失禁或人工肛门“*”冲洗后大便两次、体温单、记录次数、新入院体重。在特殊情况下，如果由于各种原因无法测量，请在重量栏中填写“平板火车或床架”，并填写体温单。8.身

9、高(厘米)新入院病人的身高应在当天测量并记录。9.药物过敏：用黑色和蓝色的笔写下药物名称和括号，用红色的笔写下 表示阳性。如果你有过敏史，用红笔记录过敏药物。10、特殊治疗，如记录特殊药物的剂量和特殊治疗等。由医生填写。体温单，空白栏：可作为附加内容和观察项目，记录皮肤状况、管道状况、活动能力等。温度列表，(5)用黑色和蓝色的笔用阿拉伯数字填写页码，(6)使用HIS系统的医院可以在系统中建立管理项目，并在相应的空白栏中反映出来。(2)医嘱、医嘱、长期医嘱、临时医嘱的书写和处理要求、(1)长期医嘱，1。过梁柱，患者姓名，2。内容：开始医嘱的日期和时间、长期医嘱的内容、停止的日期和时间、医生、护士

10、的签名和页码。护士执行药物清单、输液清单、治疗清单等。长期医嘱，应由执行护士签字，不包括在病历中。13、长期医嘱、新标准、3、长期医嘱、疾病护理内容、常规护理水平、饮食、严重疾病或危重疾病(不适用于一般疾病)、各种特殊岗位的特殊治疗，如记录摄入和排出量、雾化吸入、常用口服药物、静脉用药、(2)临时医嘱、1、过梁栏、患者姓名、性别、年龄、科室、病房2。内容：签发医嘱的日期和时间、临时医嘱的内容、医生签名、执行时间、执行护士签名和页码。执行临时命令的护士填写执行时间并签名。3、临时医嘱的内容为临时医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。1、新标准医嘱单的书写要求，1、医嘱内容和起止时间应由医生书写。

11、医嘱内容：(1)准确、清晰；(2)每份医嘱应仅包含一项内容，并注明下次到达时间；(3)24小时制应具体到分钟；(2)静脉注射各种药物时，应逐步合理地给出医嘱，护士应严格按照医嘱逐步操作。3、医嘱不得涂改。当临时医嘱需要取消时，应使用红笔标记“取消”字样，医生应在全名上签字并通知护士。4.长期备用订单(PRN订单)应(1)写在长期订单栏中；(2)检查执行前最后一个订单的执行时间；(3)每次执行临时订单时，在临时订单栏中做好记录，并注明执行时间。5、临时医嘱在24小时内有效。指定执行的临时医嘱应在规定时间内严格执行。立即执行医生的建议不得超过15分钟。临时待命医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效，

12、如果过期且未执行则无效。每份临时医嘱执行后，应及时注明执行时间并签字。6、当重整医嘱时，应由医生执行，在原医嘱的最后一行下方划一条红色横线，并在横线下方写上“重整医嘱”及日期、时间和安排。取另一张医嘱单，在第一行写“重新整理医嘱”，并在日期和时间栏注明当时重新整理医嘱的日期和时间。按照以下顺序复制红线以上的有效长期订单，但不改变原始订单的日期、时间和内容。7、分娩或手术后，在原来的长期医嘱下划一条红线，表明以前所有的医嘱都已停止。当病人发生重大变化、出院或死亡时，应在临时医嘱栏中注明发生重大变化、出院和死亡的时间，并在长期医嘱栏下用红笔画一条横线。8、正常情况下，护士不执行口头医嘱，如果抢救危

13、重病人要执行口头医嘱，护士应重复医嘱内容，经医生批准后方可执行，抢救结束后，医生应立即如实填写医嘱(不超过6小时)。重(危)病患者(1)的护理记录，是指护理过程的客观记录摄入量：食物、饮用水的含水量和每餐静脉输液量：尿量、呕吐量、粪便和引流液量，书写危重病记录单(3)。如果体温没有特殊变化，患者的病情观察应在病情栏中客观记录，每天至少四次。治疗、护理措施和效果的记录时间应具体到小时和分钟，并以实际摄入量为准。未完成的液体应写在总结或实际摄入总结后。例：2500(150)，写重症监护记录表(4)，下午7: 00，每日摄入和流出应总结，“X小时总结”应填写在项目栏中，并用蓝笔和双线标记。第二天早上

14、7: 00，汇总一整天的流入和流出，在项目栏中填写“X小时汇总”，并用红色和双线标记。如果患者在同一天11: 00出院或死亡，则用红色双线对出入量进行4小时总结。内容，1。姓名、性别、年龄、科室、病房、床号、住院病历号(或病历号)、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。2.填写内容要记录日期和时间、患者的生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧量和流量、皮肤状况、管道护理情况、液体的摄入和排出、各种仪器的监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱的执行情况和效果、护士签名、页码等。要求，1、根据医嘱要求和专科疾病护理的相应特点；密切观察并及时客观地记录患者的病情变化、生命体征、治疗、护理措施及效果；

15、录制时间为24小时，具体为几分钟。2、意识清醒、嗜睡、谵妄、神志不清、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。要求，3，吸氧单位：升/分钟记录吸氧方法：如鼻导管、面罩、鼻塞等。注：直接在对应的栏目中填写数值，不需要填写数值单位。要求，4，皮肤状况，皮肤是否正常：“”如果出现异常状况，“”(如压疮、出血点、损伤、水肿等。)在状况观察栏中描述异常状况。要求、5。管道护理应根据患者的导管放置情况填写相应的导管名称，如静脉导管放置、导尿管和引流管。管道正常。 管道异常： 描述状态观察栏中的异常情况。准确记录摄入量和输出量(1)摄入量：单位：毫升(ml)，包括食物和水的量(包括通过口鼻饲管和肠管注入的营养液等)。)和通过静脉输注的各种液体药物。单位：毫升(ml)，包括尿量、大便、呕吐物、各种排泄量等。除了记录液体体积，还必须在条件栏中记录颜色和字符。(2)输出：(3)注1)晚上7: 00，汇总每日(7: 00-19:00)液体输出，在项目栏中写“12小时汇总”或“小时汇总”，并用蓝黑笔和双线标记。2)第二