痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急.ppt

1、,痉 证,痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的一种病证。,瘈疭即抽搐。 张氏医通瘈疭“ 瘈者,筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也。” 温病条辨痉病瘈疭总论“痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘈者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣,搐搦,古人所谓瘈也”,首见内经, 与感受风、寒、湿、热之邪有密切关系。 素问至真要大论:“诸痉项强,皆属于湿。”“诸暴强直,皆属于风。” 灵枢经筋:“经筋之病,寒则反折筋急。” 灵枢热病:热而痉者死。,金匮要略将表实无汗与表虚有汗分为刚痉、柔痉, 还提出-误治致痉, 即表证过汗、风病误下复发汗、疮家误汗等-津液受伤,筋脉失养

2、。,痉湿暍病脉证治“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉” “太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉” “夹风病下之则痉,复发汗,必拘急” “疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”,金匮要略：瓜萎桂枝汤、葛根汤、大承气汤治疗痉证的主方。 大承气汤-温病学派治疗热甚致痉先导。,唐孙思邈千金方首提“新产妇人及金疮血脉虚竭,小儿脐风”致痉。 明代张景岳-阴虚精血亏损 景岳全书杂证谟痉证“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致抽孪僵仆者,皆是此证。”,清代温病学说-提出“热极生风,热甚津伤”-病因学说更趋完善。 临证指南医案“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热

3、,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清，眩晕跌仆,甚则瘈疭厥矣。”,温热经纬薛生白湿热病篇“湿热证,三四日即口噤，四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。”“木旺由于水亏,故得引火生风，反焚其木,以致痉厥。”,王清任-气虚血瘀。 医林改错论抽风不是风云：“殊不知项背反张,四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”,病因病机 肝主筋,主藏血,为风木之脏,体阴而用阳. 热动肝风 水不涵木,风阳内动， 血虚肝失滋养,虚风内动, 邪壅经脉 -筋脉拘急,项背强急,甚至角弓反张。,病因-外感与内伤。 外感-风、寒、湿、热,邪壅经脉，或热盛风动而致痉； 内伤

4、-热甚于里,热极生风 消灼津液,阴虚风动 气血亏虚，筋脉失养 病久入络,瘀血内阻。,1.邪壅经脉 起居不慎,卫表不固,风寒湿热之邪外袭,邪壅经脉,致气血运行不畅,筋脉失养,拘急而成痉。,金匮要略方论本义痉病总论“脉者，人之正气正血所行之道路也,杂错于邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急痉挛之证见矣。”,2.热甚风动 外感热邪, 或热从内生,邪热炽盛引动肝风,肝风内动,风火相煽则筋脉拘急而发为痉； 或邪热内结阳明,阳明腑实,热极生风, 或热甚津伤,筋脉失养致筋脉拘急而发为痉；,临证指南医案.痉厥“五液劫尽,阳气与内风鸱张,遂变为痉。” 温热经纬.薛生白湿热病篇“发痉撮空,神昏谵妄,舌

5、苔干黄起刺,或转黑色，大便不通者，热邪内结阳明。”,或邪热内陷，入营入血，上扰神明，闭塞经脉，致使神昏，筋脉拘急发为痉。 温病条辩“痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢”。,3.阴虚血少 素体阴虚血少 失血过多, 汗、吐、下太过 -致阴虚血少，虚风内动筋脉失养而致痉。 金匮要略心典“亦有亡血竭气,损伤阴阳,而病变成痉者阴阳既衰，筋脉失其濡养，而强直不柔矣。”,4.瘀血内阻 久病不愈,气血耗伤，血行不畅,瘀血内阻。 外伤致瘀血内阻,筋脉为之失养而发为痉。,医林改错论抽风不是风因见其病发之时,项背反张,两目天吊,口噤不开,口流涎沫,咽喉痰声,昏沉不省人事,以为中风无疑。殊不知项背反张,四肢抽搐，手足

6、握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开乃气虚不上升也元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。,痉证-筋脉病, 基本病机：筋脉失养与热甚风动。 筋脉失养-邪阻经脉 阴虚血少 热甚伤阴。 热甚风动-热邪致肝风; 热结阳明,阳明腑实; 邪热内陷营血。,诊断 1.起病突然,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征。 2.外感-起病前多有恶寒发热、头痛等症状;,内伤-常有素体虚弱,反复发作抽搐史,或有失血过多史,或有汗、吐、下太过史等。 3.血常规、生化、脑脊液检查,头颅CT、MRI等,鉴别诊断 1.痫病 痫病反复发作性突然昏倒不省人事,四股抽搐,口吐涎沫,两目上视,喉中发出猪羊样叫声,

7、移时自行苏醒,醒后如常人。 痉证无上述特征,一般不会自行恢复,即使能暂时缓解,亦多有发热、头痛等症状存在。,2.厥证 突然昏仆不省人事,四肢厥冷,移动时苏醒,或一厥不起为特征 无四股抽搐和项背强急等症状,3.子痫 特征:发生在妊娠中后期,或围生期,突然昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫 伴随症:发作前有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。,4.破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后414天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。 有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。,辨证论治 辨证要点 1.辨外感与内伤 外感-常有恶寒发热

8、、头痛、脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶寒,但必有发热。 内伤-无恶寒、发热等表证。,2.辨虚实 外感及热甚致痉者,抽搐多强劲有力,属实证; 素体虚弱、失血、失津过多或久病入络者,抽搐无力,多属虚证,或虚实夹杂。,治疗原则 急则治其标,应首先止痉。 风寒湿热-祛风散寒,除湿清热; 肝风内动-平肝潜阳、熄风镇痉; 阳明热盛-通腑泄热,急下存阴;,热入营血-清热凉血,开窍止痉; 瘀血-活血化瘀,通窍止痉; 阴虚血少-滋阴养血; 虚实夹杂-根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。,分证论治 1.邪壅经脉 主症:项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 兼次症:头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。 舌

9、象:舌质淡红,苔薄白或白腻。 脉象:浮紧或濡数。,治法:祛风散寒,除湿通络。 方药:羌活胜湿汤。 羌活、独活、防风祛风胜湿;川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛;甘草调和诸药。 -祛风散寒、除湿通络,邪祛络通则痉止。,寒邪偏盛恶寒重,无汗者-解肌发汗-葛根汤。 葛根解肌养筋,以舒拘急; 麻黄、桂枝解表散寒； 白芍、甘草益阴缓急; 生姜、大枣调和营卫。,暑温犯卫-身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数-清暑解表,芳香化湿-新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等, 新加香薷饮清暑解表, 藿香、佩兰、荷叶、苡仁等芳香化湿。,湿热入侵-身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短

10、赤,苔黄腻,脉滑数-清热化湿,舒筋通络-三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。 三仁汤清热利湿、宣化畅中;地龙、丝瓜络、威灵仙、生苡仁舒筋通络。,2.肝经热盛 主症:项背强急,四股抽搐,口噤啮齿,甚则角弓反张。 兼次症:高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。 舌象:舌质红,苔黄或少苔。 脉象:弦数或弦细数。,治法:清肝泻火,熄风潜阳。 方药:羚角钩藤汤。 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝熄风止痉;川贝、竹茹清热化痰,茯神宁神定志;白芍、生地、甘草酸甘化阴以缓肝急。 可酌加黄苓、栀子、黄连以清肝泻火;加全蝎、蜈蚣以祛风止痉;加石决明、牡蛎以潜阳。,3.阳明热盛 主症:项背强急,四肢抽撞,甚则角弓反

11、张。 兼次症:壮热,汗出,口渴引饮。 舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 脉象:洪数。,治法:清胃泄热,熄风止痉。 方药:白虎汤加味。 生石膏清泄阳明经之火热;知母清热养阴,助石膏以清阳明热盛;粳米、甘草和胃养阴。可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。,腹胀满,大便秘结-阳明腑实-通腑泄热,急下存阴-增液承气汤。 大黄、芒硝通腑泄热以存阴;玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。,腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑-阳明腑实,热结旁流-大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。,4.心营热盛 主症:项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症:头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。 舌象:舌质红绛

12、,少苔或剥苔。 脉象:细数。,治法:清心凉营,开窍止痉。 方药:清营汤送服安宫牛黄丸。 犀角(水牛角代)清心凉血解毒; 竹叶心、连翘、黄连清心泄热; 生地黄、麦冬、玄参、丹参凉血活血,滋阴清热。,酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。 安宫牛黄丸清热解毒,开窍止痉。 两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。,5.阴虚风动 主症: 项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症:头晕目眩,面色潮红,五心烦热。 舌象:舌质红,少苔或剥苔。 脉象:细数。,治法:滋阴潜阳,熄风止痉。 方药:大定风珠。 生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬滋阴养液; 龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳; 白芍、五味子与甘草合用酸甘化阴以缓其急; 鸡子黄滋阴液、熄风阳。,6.气血亏虚 主症:项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症:头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白光白。 舌象:舌质淡,苔薄白。 脉象:细弱。,治法:补益气血,养筋缓痉。. 方药:八珍汤加味。 四君子汤益气健脾,旺盛生化之源;四物汤补血。 酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。,自汗多-黄芪、五昧子益气固表敛汗; 心悸怔忡,失眠多梦-酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母。,7.瘀血内阻 主症:项背强急,四肢抽搐。 兼次症:头痛