病例讨论-copd-0216.ppt

1、AECOPD患者病例讨论，病例特征，老年男性患者，科举肺心病，冠心病病历，反复咳嗽，痰，呼吸20多年，10日增加。患者20多年前感冒后，咳嗽、咳嗽痰伴随呼吸，治疗后好转，但此后反复出现这种症状，受到了很多感冒的感冒诱因，为冬天对刺激性气味相对敏感，每次发作都需要口服药物治疗。初期发作不频繁。有时，几年发作一次，逐渐活动后胸闷、气短，近5年这种症状逐渐加重，活动耐受性逐年下降，爬上一层就有胸闷、呼吸的感觉。10天前，患者胸闷、呼吸、咳嗽、痰、白痰、咳嗽渡边杏好，发烧，体温上升到38.9，在优势区医院接受治疗，接受肺部CT检查，出现了肺部感染、肺气肿、水泡，注射用亚胺培南、莫西沙星注射液抗感染、马

2、来酸酐注射液改善循环、甲浦尼龙琥珀酸钠，病例特征-住院调查，T 35.5，P 94次，R 12次，Bp 13872mmHg。镇静状态，支气管插管连接呼吸机辅助呼吸，维持胃管，双肺呼吸音低，天音，心率94次/分，律治，各瓣膜听诊区听不到病理杂音，腹部柔软，胃肠型和没有蠕动波，肝脾肋不足，双下肢凹陷性水肿。2016年十二月04日，BNP: 740pg/ml。2016年十二月04日d-dimer: 8.66mg/L .病例特征-辅助检查(住院)，2016年十二月05日动脉血气：pH 7.42，PCO256mmHg，PO2 145mmHg。心电图：窦性心律，97次/分钟，部分ST-T变化。血液例行程序

3、：白细胞27.92*109/L，中性粒细胞比率91.24%；尿常规：潜血3；b型利钠肽前体626pg/ml。肝功：病谷转换酶14.3U/L，曲草转换酶30.5U/L。真菌g，GM测试阴性。住院诊断，反复咳嗽，痰，呼吸20多年，近5年来，这种症状逐渐加重。此次发病咳嗽，痰症状10日加重，昏迷状态，双肺呼吸音低，痰鸣音高，血象高。血气分析结果，肺CT结果，心脏功能级(NYHA)，冠心病病历，早期治疗药，美洛西林钠舒巴坦钠3.125g静脉点滴3/日12.512.16左氧氟沙星氯化钠0.6g静脉点滴1/日12.512.7多苏茶碱0.2g静脉6肠内营养(西高塑料)500毫升科萨费1/天12.512。6米

4、达唑仑继续泵至12 . 512 . 11 O:血液例行程序：白细胞27.92*109/L，中性粒细胞比率91.24%；尿常规：潜血3；b型利钠肽前体626pg/ml。丙谷氨转氨酶14.3U/L，谷草氨基转氨酶30.5U/L。真菌g，GM测试阴性。治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病。p:患者胃管内间歇性地流出很多胃内容物，患者发病后未解大便，考虑肠梗阻的可能性，提供清洁灌肠，检查床边腹部超声波，使诊断更加明确，通过雾化吸入促进痰，必要时用支气管镜吸痰，停用肠内营养，利尿剂，抑制胃酸药

5、。，治疗过程，2016年十二月8日(住院4天)S:患者持续支气管插管呼吸机辅助呼吸，SIMV PSV模式，f14次/分钟，潮湿420毫升，ps10cmH2O，peep 5cm H2O，咪唑O:痰培养：革兰阳性球菌，偶尔见；革兰氏阴性菌，偶尔见。没有霉菌。治疗过程，A:患者目前正在诊断不全性肠梗阻，II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性扩增慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病等。p:禁食，静脉营养，今天再次对肥皂水灌肠患者进行自主呼吸茶，体温上升，血相膏，昨天对患者停用左氧氟沙星，添加利奈唑胺，减少患者肺内喘息，昨天用甲襞尼龙反射，今天停止使

6、用甲襞尼龙，预防消化道出血。治疗过程，2016年十二月11日(住院7日)，S:患者通过插管接受呼吸机辅助呼吸，继续胃肠减压，持续进行心电图地脉搏氧监测，吸入大量口腔吸痰，黄白色痰，再拔胃管，可以提取浅粉色胃内容物，最近2天没有发生发热，寒战O隐血(免疫法)阳性()，十二月10日，G，GM实验阴性，降钙素0.05，BNP393.0pg/ml。丙谷氨转移酶14.4U/L，曲草氨基转移酶18.6U/L。血沉23mm/h。治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，p:患者胃内容物潜血检查阳性，胃十二指肠出血，禁止膳食，停

7、用泮托拉唑，添加强力抑制药乙唑，其余治疗为同一前后。治疗过程，2016年十二月12日(住院8日)，S:患者病情稳定，今天考试下线，自主呼吸，复习血气比以前稍高。pCO2 68.2mmHg，目前通过语气继续进行呼吸机辅助呼吸、呼吸机SPONT模式、胃肠减压。O: WBC 12.52 * 109/l，N% 84.5%。痰培养-白细胞10个/LPF，鳞状上皮细胞10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌牛犬/OIF。治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病。p:动脉血气分析：P

8、H7.34，pCO2 68.2mmHg，pO2 272mmHg。患者病情稳定，自主呼吸良好，没有发烧，心率血压稳定，达到离线状态，今天拔掉气管，接受无创呼吸系统辅助呼吸，密切观察患者病情变化，及时进行症状处理。治疗过程，2016年十二月15日(住院11日)，S:患者目前持续无创呼吸系统辅助呼吸，人机合作是指脉搏氧稳定。仍然有品尝胸闷、咳嗽、痰，咳嗽虚弱，没有发烧。o:形体：头脑清醒，精神好。全身多处皮肤淤血，痰哭少量，心率86次/分钟，律奇，每个瓣膜听诊区都能听到听不到的病理杂音。治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(N

9、YHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病。p:患者现在全身起了很多疹子，昨天请皮肤科会诊，嘱咐患者保持清凉干燥，用左侧西替利嗪等药物治疗。十二月13日，给患者加了雾治疗，十二月14日给患者加了复合乳酸菌胶囊等。治疗过程，2016年十二月18日(住院14日)，S:患者神志清醒，精神不佳，间歇性呼吸机辅助呼吸，持续心电图监测，外周血氧饱和度保持在96100%，偶尔有胸闷、咳嗽症状、痰多，容易咳嗽。o:十二月16日，患者在胸部CT上探讨了双肺肿瘤、双肺炎症、右肺叶鞋单相高密度阴影。WBC 6.56*109/L，N% 80.41%，十二月17日细菌培养：肺炎克雷伯菌十二月17日，降钙素0.05，BNP 21

10、1ng/ml，谷胱甘肽14.8U/L，葡萄糖酶16.6，治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病。p:患者的双肺炎症仍然很重，继续治疗利尼胺、美洛西林舒巴坦感染，并提供哮喘、痰等大症状支持治疗。停用患者注射埃索美拉唑钠，添加埃索美拉唑镁肠溶液。治疗过程，2016年十二月21日(住院17日)S:间歇性无创呼吸系统辅助呼吸，持续心电图监测，外周氧饱和度保持在95%至100%，偶尔有胸闷症状，痰比以前好，咳嗽好，没有发烧，没有头晕，十二月19日细菌培养p:患者现在症状好转，利尼唑胺和美洛西林舒

11、巴坦由杜米诺和埃蒂米星控制。治疗过程，2016年十二月24日(住院20日)，S:患者胸闷，呼吸不便比以前明显好转，适当活动，偶尔咳嗽黄白痰，没有发烧，没有头晕，头痛，没有恶心，呕吐等其他不适。膳食，睡眠，第二，没有明显的异常。间歇性郑智薰侵入性呼吸机辅助呼吸。o:血液常规检查：白细胞6.39*109/L，淋巴细胞百分比5.02%，中性细胞百分比91.41%，血红蛋白107g/L，血小板95 * 109/L；痰培养-白细胞25个/LPF，鳞状上皮细胞10个/LPF，革兰阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性菌大量/OIF。十二月24日细菌培养：鲍曼不动杆菌多内药菌 另一种阴性杆菌中等生长，治疗过程，A

12、: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿水泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，p:停用雾治疗，给患者下一种药。治疗过程，2016年十二月26日(住院22日)，S:患者目前间歇性地进行呼吸机辅助呼吸，胸闷、呼吸症状比以前明显好转，偶尔有咳嗽、痰、黄柏潭、没有痰的血液、发烧、冷战等其他不适、饮食等。律奇，各个瓣膜听诊区听不到病理噪音。腹部柔软，肝脾未触及，没有压痛和斑点疼痛。两下肢没有明显的水肿。治疗过程，A: II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺泡，肺原性心脏病心功能级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病。p:患者是COPD急

13、性加重和呼吸机功能衰竭患者，治疗后症状明显好转，今天出院。院外继续武昌呼吸机辅助通气，器官家庭氧疗，用布地奈德波莫特吸粉剂，使用硫托溴粉吸入剂继续，不便时及时诊疗。讨论，1，分析牙齿患者是否需要使用抗生素。早期使用美洛西林左氧氟沙星的合理性？2、药敏结果显示鲍曼不动杆菌多重耐药的重要性吗？3、患者治疗过程中抗生素调整是否合理？1 .请分析一下牙齿患者是否需要使用抗生素。早期使用美洛西林左氧氟沙星的合理性？抗菌药物应用证词；AECOPD的感染致病源可能是病毒或细菌。建议AECOPD患者接受抗菌药物治疗。AECOPD同时出现呼吸困难增加、痰增加、痰脓痰等三种茄子症状。患者包括以上三种茄子症状中只有

14、两种痰脓的症状。严重的急性放大，需要创作或无创界通气。3茄子临床表现中，有2种加重了，但痰液变成脓液或只加重了1种临床表现的AECOPD，一般不建议使用抗菌素。牙齿患者呼吸困难加重，气管插管不容易呼吸机辅助呼吸，胸闷，呼吸，咳嗽痰，白色痰咳嗽。此外，患者2016年十二月04日血液惯例：WBC 19.92*109/L，N% 85.10%，有感染指标，需要抗菌药物治疗。AECOPD诊疗专家协议，AECOPD诊疗专家协议，早期抗菌治疗建议：AECOPD患者通常可以分为两组。a组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；b组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素。以下4点给出了铜，假单胞菌感染的危险因素。如果出现以下4种茄子中的1种，就要考虑感染铜、假单胞菌的可能性。最近住院医师；经常(4第二年)或最近(最近3个月内)抗菌药物应用史病情严重(FEV1pred10 mgd)。患者有铜绿假单胞菌感染的危险因素。对于有铜、假单胞菌危险因素的患者，如果可以口服，可以选择环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉药时，可选择环丙沙星或海港里绿脓杆菌的-内酰胺类，氨基糖苷抗菌剂也可同时使用。美洛西林对铜、假单胞杆菌和大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形菌属、肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌等肠道菌和细菌、抗冻菌属等非发酵菌、对青霉素敏感性敏感的革兰阳性菌具有很强的抗菌活性。铜、铜、假