外科学教学课件：肿瘤泌尿

1、泌尿男性生殖系统肿瘤,温州医学院附属二院 何有华,流行病学,欧美国家发生率最高为前列腺癌 我国以膀胱癌发生率最高，其次为肾癌和肾盂癌 阴茎癌明显下降 前列腺癌逐年上升,肾 癌,病 理,1. 起源：肾小管上皮细胞 2. 肉眼观：有假包膜，切面黄色，可见出血、坏死、钙化、囊变,3. 组织学分类： 透明细胞癌 颗粒细胞癌 梭形细胞癌 混合细胞癌 其他 4.转 移 直接侵犯：形成癌栓 血行转移 淋巴转移,临床表现,5070岁高发，近来趋于年轻化，男多于女，早期无症状（偶发癌） 血尿：间歇、无痛、全程、肉眼，与病情不一致 肿块 疼痛：钝痛、隐痛、绞痛 副瘤综合征：发热、高血压、血沉增快、红细胞增多、精索

2、静脉曲张 转移症状,诊 断,临床表现：偶发癌 B超 KUB+IVP CT MRI,治 疗,手术：根治性肾切除，必要时切除肾上腺（开放手术或腹腔镜）；取栓；术前肾动脉栓塞；肾部分切除 化疗 放疗 免疫治疗 其他：姑息切除、介入治疗,肾母细跑瘤 （Wilms瘤）,病 理,婴幼儿常见 来源于胚胎性肾组织 由上皮和间质组成的恶性混合性瘤，含腺体、肌肉、神经、软骨组织 生长快，易囊变出血 容易向周围侵犯及淋巴、血行转移。,临床表现,小儿（多数在7岁以内） 腹部巨大肿块 其他：常有发热、高血压，血尿不常见,诊 断,临床表现 KUB IVP B超 CT MRI 主要与肾上腺神经母细胞瘤及肾积水鉴别,治 疗,

3、主要为综合治疗： 手术切除 放疗 化疗,肾 盂 肿 瘤,病 理,移行细胞乳头状肿瘤 最多见 多中心性发生 良恶性之间无明显界限 沿粘膜扩散，逆行侵犯集合管和肾实质，可发生种植性转移 常早期发生淋巴转移 鳞状细胞癌： 罕见，多与长期尿石、感染刺激有关 腺癌,临床表现,常见于4070岁，男多于女 血尿：早期出现，间歇、无痛、全程、肉眼 疼痛：绞痛 晚期表现：肿块、消瘦、贫血等,诊 断,典型症状，体征不明显 尿液脱落细胞检查 IVP或逆行肾盂造影 膀胱镜：可见输尿管口喷血 输尿管镜 B超 CT、MRI等,治 疗,手术：患肾输尿管部分膀胱切除；局部切除；内镜下切除 膀胱内灌注化疗 随诊,膀胱肿瘤,病

4、因,尚不完全清楚 长期接触致癌物质：-萘胺、联苯胺、 4氨基双联苯、糖精等 吸烟 膀胱慢性感染和长期异物刺激：膀胱血吸虫病、结石、腺性膀胱炎、憩室 其他：遗传基因突变，色氨酸代谢异常，镇痛药,病 理,组织类型：上皮性肿瘤占95%，鳞癌和腺 癌各占 2%3%，非上皮性肿瘤罕见。 分化程度：（WHO1973）乳头状瘤、尿路上皮癌级 、级、级 （WHO2004）乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌、高级别乳头状尿路上皮癌 生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌,浸润深度： （1）浅表性： Tis:原位癌 Ta:乳头状无浸润 T1:固有层 （2）浸润性 ： T2：肌层(a：肌

5、层内1/2，b：肌层外1/2） T3：周围脂肪(a：镜下浸润，b：肉眼浸润） T4：浸润前列腺或 膀胱邻近组织,膀胱肿瘤肉眼观,病 理,部位：多见于侧壁、后壁，其次为三角区、 顶部，可单发或多发 转移： 直接浸润 淋巴转移 血运转移晚期,临床表现,多见于5070岁，男多于女 血尿：出血量与肿瘤大小、数目、恶性程 度并不一致 膀胱刺激症状：坏死、溃疡、合并感染 排尿困难：肿瘤大、近膀胱颈部、血块阻塞 其他：下腹部、浮肿、疼痛、肾积水等,诊 断,病史 尿液检查：脱落细胞学、BTA、NMP 膀胱镜检查 影像学检查：B超、IVP、CT、MRI 膀胱双合诊,静脉尿路造影图像,治 疗,以手术治疗为主 一、

6、表浅性膀胱肿瘤： Tis:膀胱内化疗,膀胱全切 Ta,T1：经尿道电切、切开膀胱切除 膀胱内药物灌注治疗 密切随诊,治 疗,二、 浸润性膀胱肿瘤 根治性膀胱全切除：为基本方法，可配合放疗、化疗 分化良好的局限性T2、T3：膀胱部分切除或TUR T4：姑息性放疗、化疗,预 防,对保留膀胱的患者，术后复发率高达7080% 膀胱灌注：卡介苗、塞替哌、阿霉素、丝裂霉素等 定期膀胱镜检查,前列腺癌,概述,我国比较少见，但近年发病率有迅速增加 欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺Ca 病因不明，可能与种族、饮食、性激素有关,病理,腺癌占98%，多起源于前列腺外周带，大多数为多病灶 其他类型：移行上皮癌、未

7、分化癌 转移途径：以血行转移至脊柱、骨盆最常见 分化：Gleason分级：2-4为高分化，8-10为低分化 大多数为激素依赖性，其发生和发展与雄激素关系密切，后期可发展为非激素依赖性前列腺癌。,临床分类,(1)潜伏Ca仅尸检中发现 (2)偶发Ca良性病变手术后病理检查中发现 (3)隐匿Ca转移灶首先表现 (4)临床Ca有泌尿系症状 雄激素依赖型前列腺癌与雄激素非依赖型前列腺癌,TNM分期,T1期 T1 a：偶发肿瘤体积小于所切除组织5%，DRE正常； T1 b：偶发肿瘤体积大于所切除组织5% ， DRE正常； T1 c：单纯PSA增高，穿刺发现肿瘤，DRE和TRUS正常 T2期局限于前列腺包膜

8、内； T2a：肿瘤局限小于单叶的1/2； T2b：肿瘤局限大于单叶的1/2； T2c：肿瘤侵犯两叶； T3期：肿瘤侵犯前列腺包膜外 T3a：侵犯前列腺包膜外 T3b：侵犯精囊 T4期：侵犯膀胱颈、后尿道、直肠、盆壁,临床表现,(1)无症状，DRE偶然发现 (2)类似前列腺增生表现 (3)转移灶引起的表现 (4)晚期症状,诊断,直肠指诊 PSA 经直肠B超：直肠指诊、经直肠B超、PSA为三个基本手段 CT、MRI 、核素 前列腺穿刺活检,治疗,治疗方案应根据年龄、全身情况、分期、分级综合考虑 等待观察：分化良好T1a期癌 根治性前列腺切除：适应于T1b-T2癌 内分泌治疗：T3-4期癌 放射（内

9、、外照射） 化疗：雌二醇氮芥,用于进行前列腺癌根治术的da Vinci system,睾丸肿瘤,病 理,青壮年多见，几乎都为恶性 病因不清，隐睾与之有关 是泌尿生殖系统肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤 原发肿瘤中生殖细胞肿瘤占9095%，非生殖细胞肿瘤仅占510% 病理类型：精原细胞瘤和非精原细胞（胚胎癌、畸胎癌、绒癌等） 多数睾丸肿瘤早期发生淋巴转移，而绒癌早期发生血行转移,临床表现,好发年龄：20-40岁 睾丸肿大，表面光滑，质硬而沉重；有时急性起病，易误诊为急性炎症 腹股沟或腹部肿块：见于隐睾患者 女性化表现 转移症状,诊 断,病史： 检查：睾丸肿大，表

10、面光滑，质硬而沉重；或腹部肿块而阴囊空虚 实验室检查：-HCG、AFP有助于诊断 影像学检查：胸片、BUS、CT 鉴别诊断：鞘膜积液、附睾睾丸炎,治 疗,以手术治疗为主 1.手术治疗：根治性睾丸切除术 精原细胞瘤行根治性睾丸切除术后行放射治疗或化疗 胚胎癌、畸胎癌行根治性睾丸切除术后行腹膜后淋巴结清扫 2.化疗 3.放疗,阴茎癌,病 因,包茎或包皮过长慢性炎症刺激所致 癌前病变：白班、乳头状瘤、湿疣,病 理,组织类型： 鳞癌：多见 基底细胞癌：罕见 腺癌：罕见 生长方式：乳头型 结节型(湿润型) 转移： 直接浸润：不侵犯尿道海绵体 淋巴转移：前哨淋巴结 血运转移,临床表现,多见于40-60岁有包茎或包皮过长的患者