妇产科教学课件：妊娠合并心脏病

1、一、目的和要求(1)掌握妊娠合并心力衰竭的早期诊断和预防措施(2)熟悉妊娠合并心脏病的并发症、妊娠分娩与心脏病的相互作用及对母婴的危害(3)了解妊娠合并心脏病的诊断和心功能分类。体循环：左心室、主动脉、身体、下腔静脉和右心房的毛细血管网。其中，从左心室到右心室称为血液循环，从肺动脉到左心房称为血肺循环。妊娠合并心脏病，妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的类型对母婴的诊断，早期心力衰竭的预防和治疗，妊娠与心血管疾病的相互作用，妊娠期间的血容量和血液容量从妊娠68周逐渐增加到3234周的峰值，然后直到分娩处于平坡状态。平均增幅约为35%。分娩后24周，血容量恢复正常。血浆容量的增加早于红细胞，且增加更

2、为明显。因此，孕妇的红细胞体积和血红蛋白浓度呈下降趋势，导致妊娠特有的生理性贫血。心输出量在第21-24周和第68周逐渐增加，在第32-34周的第二个峰值、第三个分娩峰值和第四个分娩峰值在2周内迅速增加。从妊娠第20周至第3234周，心输出量显著增加，平均增加40%。更重要的是，孕妇的少量活动对心输出量的影响要大得多。在血流的再分配中，首先是子宫血流量增加，其次是肾血流量和皮肤血流量明显增加。孕妇的毛细血管阻力降低约50%，同时毛细血管通透性增加。平均血压略有下降，妊娠中期动脉压降至最低，舒张压下降更明显，妊娠中期后血压逐渐升高。在分娩的第一阶段，每次子宫收缩，约500毫升的血液从子宫排出进入

3、血液循环，这增加了返回心脏的血液量，使心输出量暂时增加约20%，加重了全身负荷。在分娩的第二阶段，除了收缩，腹肌和骨骼肌收缩，这增加了外周血管的阻力。屏气时，肺压和腹内压升高，返回心脏的血容量增加。在第三产程中，腹内压急剧下降，大量血液返回内脏血管床，产后子宫收缩，血液突然从子宫进入血液循环。这两种快速的血液动力学变化增加了心脏的负担。妊娠32-34周、分娩和分娩后3天是患有心脏病的孕妇发生心力衰竭的最危险时期。妊娠合并心脏病对母婴的影响心脏病患者代偿能力下降，不能承受妊娠和分娩增加的心脏负荷时，容易发生心力衰竭。心脏功能控制不佳会影响胎儿发育、流产、早产、胎儿窘迫、小于胎龄婴儿和围产期婴儿死

4、亡率增加，以及抗心脏药物对胎儿的潜在毒性。据统计，无论是先天性还是获得性，其后代先天性心脏缺陷的发生率都高于正常人群(多数为多基因遗传)。怀孕期间最常见的心脏病类型是风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎。怀孕期间其他类型的心脏病包括贫血性心脏病、妊娠高血压心脏病、围产期心肌病、肺心病、梅毒性心脏病和冠心病。、先天性心脏病、左、右分流型非紫绀型先天性心脏病、右心腔和肺循环血流量明显增加、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄无分流型先天性心脏病(非紫绀型)、马凡综合征、右、左分流型紫绀型先天性心脏病、流入左心腔或主动脉的非氧合血、法洛四联症(肺动脉口狭窄、室间隔缺损、右主动

5、脉和右心室肥大)， 艾森门格综合征(包括先天性畸形，如室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭伴肺动脉高压，并伴有右向左分流)，房间隔缺损：大部分是可以耐受的，其中一些在分娩第二阶段因肺动脉高压而发绀，产后室间隔缺损：与上述动脉导管未闭相同：与上述肺动脉狭窄相同：与上述相同，法洛四联症：艾森门格综合征：马尔文综合征：结缔组织的遗传缺陷导致中部囊性变如果主动脉根部直径为40毫米，应建议终止妊娠。主动脉瓣狭窄：对妊娠不利，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，多发性硬化，MVS):易发生肺水肿和心力衰竭；预后与二尖瓣狭窄程度成正比。妊娠期间的血容量、分娩

6、期间和产褥期早期的血容量、肺循环的血容量、左心房和左心室血流阻塞、心率和左心室充盈时间缩短、左心房压力、毛细血管压力、肺充血、二尖瓣关闭不全(MI)、左心室的血液回流、左心房-左心房扩张-左心室扩张、心率和舒张时间缩短，使回流和缓解左心房MI单独能够耐受妊娠、分娩和产褥期以及主动脉瓣狭窄(AS、AVS):轻度：重度妊娠可发生肺水肿、充血性心力衰竭甚至猝死。主动脉瓣关闭不全：妊娠期间的心率、短舒张时间、反流和妊娠耐受性。严重的急性缺血可导致左心衰竭，左心衰竭易并发细菌性心内膜炎。病毒性心肌炎的诊断(90%心功能分级)1。发病前13周，有消化道或呼吸道感染史。2.明显疲劳、面色苍白、出汗、头晕、心

7、悸、气短、胸闷或心前区疼痛、四肢发冷等。3.听诊心率加快，心音低而钝，心尖第一心音减弱，或类似胎音，有奔马节律、收缩前节律、二律或三律，心尖收缩期杂音为一级。4、心电图检查心律失常时，主要导联ST段可降低T波低水平或倒置。x线检查显示心脏呈球形，房室腔扩大。5.实验室检查显示血沉迅速升高，天冬氨酸转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶升高。病毒可在早期从鼻咽、粪便、血液和心包液中分离出来，在恢复期血清中相应的病毒抗体增加。妊娠期高血压心脏病，妊娠合并高血压疾病的孕妇，既往无心脏病病史和体征，突然主要因左心衰竭而发生心力衰竭，称为妊娠期高血压心脏病。心肌供血不足，心肌间质水肿，点状出血和坏死，

8、血液粘稠，加重供血不足，或并发严重贫血，导致心力衰竭。妊娠高血压心脏病合并心力衰竭是子痫前期的严重并发症之一。广泛的微血管痉挛和增加的心脏后负荷可降低心脏储备功能，当发生呼吸系统感染时，可加重疾病。不适当的补液治疗和短时间内血容量的快速增加会增加心脏预负荷，进一步降低心脏功能并诱发急性左心衰竭。及时终止妊娠是治疗妊娠高血压综合征及其严重并发症的最有效方法。在抗心力衰竭的同时，可以及时进行剖宫产围产期心肌病(PPCM)，扩张型心肌病发生于妊娠后3个月至分娩后6个月，大部分患者(80%)在产褥期及分娩后3个月内无心血管疾病史，但其他心血管疾病除外：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、水肿及其他心脏

9、增大，以及心电图：心律失常、左心室肥厚、S-T段、T波异常，部分患者死于心力衰竭、肺梗死及心律失常。与产科相关的各种心脏病、先天性心脏病、抗感染二尖瓣狭窄的特殊治疗，如果疾病经积极治疗后仍不能稳定或在怀孕期间发生心力衰竭，作者可在怀孕期间(怀孕20 -30周)进行心脏手术，风湿性心脏病，并支持抗心律失常治疗。支持疗法和对症治疗、病毒性心肌炎、围生期心肌病、高血压性心脏病、解痉、血压控制饮食疗法、非紫绀型；紫绀型先天性心脏病可以通过手术进行矫正，心脏功能可以得到明显改善。心脏手术应尽可能在早期、怀孕前或分娩后进行。29.诊断、病史和怀孕前有心脏病或心力衰竭病史的孕妇，即使她们在怀孕期间没有心脏病

10、症状或体征，也必须作为患有心脏病的孕妇进行进一步检查或直接治疗。因为在怀孕期间，强动力循环的存在会影响瓣膜的杂音和强度。大约一半的主动脉瓣关闭不全或左房室瓣关闭不全的病例在怀孕期间心脏杂音明显减少(心率快、舒张时间短和反流)。如有下列体征之一，可诊断为：心脏收缩期杂音(SM)高于心脏舒张期杂音(DM)(由于妊娠期间血流加速，可清晰听到)，性质粗糙，时间长，尤其是伴有严重震颤的心律失常：心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞程度、心脏舒张期奔马定律发现的心脏边界扩大、单个心室心房扩大和心电图显示的心律失常。心功能代偿等级(NYHA等级)，根据患者的主观症状：一般活动不受限制等级：一般活动轻微受限，休息

11、无症状等级：一般活动明显受限，或有心力衰竭病史等级：未代偿，不能做任何活动，休息伴有心力衰竭，根据客观检查，可分为AD A级：无心血管疾病客观依据B级：客观轻度心血管疾病C级：中度心血管疾病D级：严重心血管疾病， 肺动脉压：轻度增加：30-49毫微克中度增加：50-79毫微克重度增加：80毫微克肺动脉压与心力衰竭的发生率、妊娠指征及禁忌症直接相关，不宜尽早终止妊娠。 心功能患者有肺动脉高压、房室传导阻滞程度、舒张期飞奔紫绀型心脏病、伴有活动性风湿病或细菌性心内膜炎的马凡综合征、妊娠合并心血管疾病、妊娠适应症和禁忌症、妊娠处理、是否继续妊娠的决定、避免额外心脏负荷、妊娠期间住院。20周，每周一次

12、)心力衰竭的早期预防充分休息(每天睡眠10小时)，吃高蛋白、高维生素和低盐的食物，控制体重，定期进行出生检查，并提前入院以避免诱发心力衰竭：感染、贫血、心律失常、血量过多、活动过度、急性风湿性活动等。妊娠的适应症和禁忌症，妊娠期的合理治疗。决定分娩方式，阴道分娩，剖宫产，分娩方式的选择，阴道分娩：胎儿心功能不大，宫颈状况良好，41岁，分娩期间管理，剖宫产心功能有产科指征或估计产程不顺利，或心功能水平高于正常，或有严重疾病心力衰竭史，肺充血或肺动脉高压伴发绀，且对心脏疾病的矫正手术不满意。在胎盘灌注心脏病专家的监护操作中，采取15度半仰卧位或侧卧位，减少血容量，缓解肺动脉高压和肺充血，有利于预防

13、产后出血。如有必要，静脉注射催产素可用于限制静脉注射的数量和速度。术前应使用预防性抗生素。那些不适合再次怀孕的人应该同时绝育。妊娠的适应症和禁忌症，住院，决定分娩方式，阴道分娩，剖宫产，产褥期管理，产褥期和产后24小时心脏、血氧和血压监测；卧床5-7天(尤其是72小时内)。心功能水平或以上者不母乳喂养。预防性使用抗生素。在早期心力衰竭的诊断中，轻度活动后出现胸闷、心悸和气短，休息时心率110次/分钟，夜间呼吸20次/分钟，肺底出现持续性湿罗音，伴有阵发性呼吸困难，咳嗽后不消失。心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心脏损伤而导致心输出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。临床上，肺循环

14、和/或体循环充血以及组织血液灌注不足是主要特征，也称为充血性心力衰竭，其通常是由各种原因引起的心脏病的最后阶段。妊娠期心力衰竭通常为左心衰竭，其诱发因素为呼吸道感染和妊娠高血压，通常发生在妊娠32-34周、分娩和分娩后1-3天。严重心力衰竭通常指心功能的临床病理状态和急性肺水肿。在妊娠合并心力衰竭的治疗中，镇静、吸氧、强心、利尿和扩张血管控制每日总液量和输注速度。原则：镇静、吗啡：静脉滴注5毫克，必要时5毫克可反复缓解烦躁，减缓呼吸，改善肺通气功能，减少耗氧量；扩张静脉-减少反流-左心房压力-小动脉阻力-心脏负荷可通过胎盘-导致胎儿窒息。杜冷丁：肌肉注射50-100毫克，并禁止那些降低交感神经

15、兴奋性的肺功能不全。半卧位，两腿下垂以减少血容量限制活动：耗氧量可减少5倍-心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠状动脉供血-心肌收缩性增强肾血流量-钠水排出-减轻心脏负担并限制钠盐摄入：水潴留次于钠潴留，每克钠可保持200毫升氧气4-6L/min，西地兰第一剂为0.4毫克，重复2小时后总量为1.0毫克。心脏强化、瓣膜性心脏病引起的充血性心力衰竭、先天性心脏病和高血压性心脏病、阵发性室上性心动过速、快速心房颤动并发心力衰竭、儿茶酚胺、多巴酚丁胺：小剂量心脏强化、大剂量心率显著增加多巴胺：小剂量：6微克/千克分钟、兴奋-R、血管收缩、利尿、速尿20-80毫克/次，持续5分钟。每天检查血钾2小时，避免

16、电解质紊乱，扩张血管(减少心脏前后负荷)。适用于严重高血压和肾功能不全引起的急性心力衰竭。禁忌症：二尖瓣和主动脉瓣狭窄，左心室流出道梗阻，主动脉瓣关闭不全，舒张压过低，酚妥拉明：在开始扩张小动脉时为0.1毫克/分钟。最大剂量为2毫克/分钟，可增加至0.3毫克/分钟。硝酸甘油：扩张小静脉10微克/分钟，但可以增加到50微克/分钟。最大剂量为200微克/分钟。硝普钠：60%扩张静脉，40%扩张动脉12.5微克/分钟，最大剂量为每5-15分钟300微克/分钟缓解支气管痉挛，降低肺动脉压力，利尿剂250毫克10%葡萄糖100毫升静脉注射地塞米松：降低肺毛细血管通透性10-20毫克静脉注射预防感染：合理使用抗生素，终止妊娠，时机：心力衰竭后24小时控制模式：剖宫产为宜，如临产，宫口即将完成，阴道分娩，加强支持治疗， 不同类型