儿科教学课件：腹泻病 (2)

1、拉肚子，(Diarrhea )温州医学院附属育英儿童医院黄开宇，病例，男孩，1岁主诉：拉肚子，发热两天，大便日解十多次，鸡蛋花汤样，量多，无恶心，饭量少，口渴，尿量少。 体检： 10Kg，精神稍软，皮肤口唇稍干燥，皮肤弹性尚好，前囟、眶稍凹陷，心音低钝，腹稍膨胀，肠鸣音弱，四肢肢肢端温暖。 思考： 1、诊断？ 2 .进一步检查？ 3、治疗？ 了解大纲要求、一、拉肚子病病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗二、拉肚子病鉴别诊断三、婴幼儿拉肚子易感因子、拉肚子病预防措施，拉肚子病定义为：多病原、多因子引起的大便性状变化、大便次数比平时多。多见于岁月婴幼儿，国外定义为粪便量200ml/m2体表面积/日

2、婴儿10g/kg.d，敏感因子，消化系统发育未成熟生长发育快，消化管负担重生体防御功能差1 .胃酸低排放快2 .免疫球蛋白少肠道菌群失调人工饲养1 .母乳中抗感染因子不足2病因法定传染病：赤痢， 霍乱肠内感染性病毒及其它感染性拉肚子：肠炎细菌、真菌肠外症状性拉肚子寄生虫食物性拉肚子饮食要素过敏拉肚子缺乏非感染性糖化酶或活性降低气候要素、轮状病毒肠炎、大肠菌、肠炎沙门菌纺锤状菌、真菌：读珠菌、曲霉、毛霉、寄生虫：蓝氏贾鞭毛虫、阿米巴原虫， 隐孢子虫、病毒性肠炎发病机制渗透性拉肚子、病毒小肠绒毛复制绒毛破坏二糖酶量、活性降低载体小肠吸收减少二糖消化不全钠输送吸收障碍糖脂肪吸收减少渗透压增加样拉肚子

3、轮状病毒：非结构蛋白4 (NSP4)分泌诱导剂，电镜下见正常肠粘膜微绒毛病毒肠炎的微绒毛， 肠毒素性肠炎发病机制分泌性拉肚子、肠毒素性肠炎(毒性大肠菌)细菌附着于刷状边缘繁殖，耐热肠毒素(LT )耐热肠毒素(ST )活化腺苷酸环化酶三磷酸腺苷三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP) (cAMP) (GTP) (cGMP )。 侵袭性肠炎发病机制渗出性拉肚子、细菌直接侵入小肠、结肠肠壁充血、水肿、渗出炎细胞浸润、溃疡形成粘液脓血便，饮食失误导致的拉肚子发病机制、食物质、量失误消化吸收障碍滞留于上消化道，导致胃酸下降细菌上移、内源性感染饮食发酵、腐败有机酸胺类肝解毒功能不全肠腔渗透压增加， 肠蠕动增加中毒症

4、状拉肚子、脱水、电解质紊乱、酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒。 病毒性肠炎：渗透性拉肚子肠毒素性肠炎：分泌性拉肚子侵袭性肠炎：渗出性拉肚子非感染性拉肚子：肠道功能异常性拉肚子多种拉肚子的发生是多种机制共同作用的结果，临床表现、疾病分类、急性拉肚子：病程为周内，迁延性拉肚子：病程为周起2个月， 慢性拉肚子：病程为一个月的临床表现按病情分类，分为轻、重拉肚子，轻(饮食因素或肠道外感染)主要为胃肠症状，且症状轻，无脱水及中毒症状重(肠道内感染)1.严重胃肠症状2 .全身中毒症状：高烧、烦躁、萎靡、萎靡、轻度、中度、轻度高渗透、程度、性质、代谢性酸中毒、病因(1)拉肚子中丧失大量碱性物质

5、；(2)饮食少，脂肪分解增加酮体；(3)脱水血液浓缩循环不良组织缺氧乳酸堆积低钾血症临床表现的严重程度有：血钾浓度低、钾发生速度、细胞内外钾梯度差、脱水纠正血钾稀释、脱水纠正、尿量增多、排钾增多、代酸纠正钾细胞外转移、GS合成、糖原血钾明显降低，出现严重低钾症状、低钾血症脱水血液浓缩脱水尿量减少排钾减少体内总钾少血清钾低代酸钾细胞内转移细胞外、低钙和低镁血症摄取少、吸收不良、大便缺损营养不良或活动性侥病脱水修正血液稀释低钙代酸修正游离钙减少痉挛剂治疗无效时， 几种类型肠炎的临床特点，轮状病毒肠炎，好发于秋冬季节，6-24个月婴幼儿粪口传播，气道传播潜伏期1 3天常见发热、呕吐、上呼吸道感染症状

6、大便特征：水样，为次数多、量多、自限性疾病寻找轮状病毒抗原确诊性、毒性细菌所致肠炎多发生于夏季，发病急潜伏期12天拉肚子重症频繁、水样或卵样，含黏液大便镜检查无白细胞自我限制，病程37天，侵袭性细菌性肠炎多，夏季发病急、高烧、拉肚子频繁、大便特征：黏液脓汁至进一步休克便通常有大量白细胞， 红血球便培养为确诊、侵袭性细菌性肠炎、侵袭性大肠菌肠炎：痢疾样病变空肠弯曲菌肠炎：容易误诊为阑尾炎，并发症多埃尔森菌小肠结肠炎：肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：肠胃炎型、败血症型、出血性大肠菌肠炎、黄色水样便、血液样便特殊臭味镜检查大量红血球， 无白血球溶血尿毒症综合征与血小板减少性紫癜、抗生素诱发肠炎

7、，病因： (1)广域抗生素长期应用；(2)肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂长期应用；(3)营养不良、免疫功能低下者；(1)金黄色葡萄球菌肠炎拉肚子中毒症状的萩大便特征：暗绿色海水样、粘液多、少数血便， 腥味大便通常有大量脓细胞，簇g球菌大便培养是金丝桃生长、凝固酶试验阳性，(二)伪膜性小肠结肠炎拉肚子、腹痛、发热、中毒症状、休克大便特征：黄绿色水样便、伪膜性结肠炎肠镜表现，(三)真菌性肠炎以白色念珠菌多见于营养不良儿， 广谱抗生素史大便特点：豆腐渣样，泡沫多大便镜检查：霉菌丝和孢子大便真菌培养，延迟性，可见慢性拉肚子1，营养不良儿童，活动性佝偻病，人工饲养儿童，维生素缺乏，广谱抗生素滥用，免疫功

8、能下降者2，过敏拉肚子3，急性拉肚子后消化功能障碍特征：消化功能障碍根据拉肚子的病因、病情、病程、脱水程度和性质、电解质、酸碱平衡有无紊乱、大便有无通常白血球，将拉肚子分为两组，大便中没有或偶然可见少量白血球：病毒性肠炎、非侵入性细菌肠炎、寄生虫肠炎、非感染性拉肚子在临床上与生理性拉肚子鉴别， 生理上必须湿疹全身状况好，不影响生长发育添加辅食，大便正常，大便有多种白细胞：各种侵袭性细菌感染所致侵袭性大肠菌肠炎、鼠伤寒沙门氏菌肠炎、空场幽门菌肠炎等可鉴别为细菌性痢疾、急性坏死性肠炎，坏死性肠炎、 中毒症状伴有较严重的腹痛、腹胀、频繁呕吐、高烧的红豆汤样血便腹部x光片示小肠局限性膨胀，肠间隙扩大，

9、肠壁积气等，治疗原则：调整饮食预防，加强脱水合理药物的矫正护理预防并发症，急性拉肚子治疗，饮食疗法，液体疗法，药物治疗，饮食疗法， 持续严重呕吐者强调暂时禁食的变豆类代乳品、脱乳糖配方乳饲养、口服补液(ORS补液盐)适用于轻、中度脱水或脱水的预防轻度脱水50ml/Kg、中度脱水100ml/kg，4小时内纠正脱水(弥补累积损失量)。 补充持续损失量10ml/Kg/次大便后。 少量频服1/2片，新生儿不能使用明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能衰竭等患儿。 静脉补液中度以上的脱水吐泻严重，腹部膨胀轻，中度脱水经口补液失败，溶液名称溶液内容(份)溶液张力盐：1液1:1/2片1:2液1:2/3片1:3液1:

10、1/4片1:4液5张2:1等液晶2:1张43360:2液晶43360:22/3张23360:1液晶2:11/2张2:6:1液晶23360636016336011/3张2336093333 初日液体疗法的定量、定性、定时累积损失量持续损失量生理必要量脱水液量成分液量成分量程度(ml/kg) (ml/kg) (ml/kg )轻度30 - 50脱水性等渗透1/2张10-40 1/2-1/3张3张的重度100 -120完成8-12小时12-16小时(kg.h) (5ml/kg.h )、第二天以后的补液、持续损失量、控制补充感染的)水样便拉肚子微生态疗法)粘液脓血便抗生素)抗生素相关性肠炎阻止原抗生素肠

11、道微生态疗法肠粘膜保护剂抗分泌治疗：咖啡碱酶抑制剂：消旋卡多拉肚子阻止剂补锌治疗：元素锌6个调整饮食，对某种食物具有过敏或不耐受，不摄取这种食物的肠内外营养治疗：要素饮食、静脉营养药物治疗支持疗法：血浆、球蛋白、人血蛋白等。 预防(1)合理喂养(2)提倡母乳喂养(3)注意护理(4)培养良好卫生习惯(5)流行期间消毒、隔离注意，如患儿、男性、1岁、拉肚子、发热2 d，大便体检： 10Kg，精神稍软，皮肤口唇稍干，弹性尚好，前囟，前囟血液电解质： na 145 mmol/lk2.7mmol/lhco 315 mmol/l、诊断小儿拉肚子症合并轻度等渗透性脱水轻度代谢性酸中毒、低钾血症治疗(1)ORS补液盐50ml/kg*10kg=。 之后，每次大便后口服10ml/Kg，预防脱水(持续