妇产科教学课件：产后出血

1、产 后 出 血 postpartum hemorrhage,温州医学院附属二院妇产科 陈小鸣,本节重点,掌握产后出血的定义 掌握产后出血的病因分类及各类的表现 熟悉产后出血的处理、抢救原则，掌握对子宫收缩乏力的处理,定义,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者，剖宫产时超过1000ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。占分娩总数23,病因 （4T）,子宫收缩乏力（Tone 张力 70%） 胎盘因素（Tissue 组织） 软产道裂伤（Trauma 损伤 ） 凝血功能障碍（Thrombin 凝血酶）,诊断,临床表现 失血量的测定及估计 产后出血原因的诊断,治疗原则,针对出血原

2、因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,子宫收缩乏力,加强宫缩（导尿排空膀胱 ） 按摩子宫 子宫收缩药物应用 宫腔纱条填塞 手术止血,胎盘因素,阴道及宫腔检查 手取胎盘 剥离胎盘 手术切除子宫 钳夹或刮宫术,人工剥离胎盘,软产道裂伤,修补缝合,凝血功能障碍,首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产伤损伤等原因引起的出血 尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,出血性休克处理,产后出血量多而急，产妇发生低血容量性休克 休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关 建立有效静脉通道，作中心静脉压监测 防治感染，应用有效抗生素,预防,重视

3、产前保健 正确处理产程 加强产后观察：第四产程,羊 水 栓 塞,amniotic fluid embolism,本节重点,掌握羊水栓塞的定义及急救的处理原则 熟悉羊水栓塞的病因和发病机理,定义,在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症,概述,发生于足月妊娠时产妇死亡率高达7080 妊娠早、中期流产亦可发生，但病情较轻，死亡少见 妊娠过敏反应综合征,病因,子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高 宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在 胎膜破裂,病因,主要原因 过强宫缩、急产、羊膜腔压力高 诱因 胎膜早

4、破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放,病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化,肺动脉高压 过敏性休克 DIC 急性肾功能衰竭,临床表现,呼吸循环衰竭和休克 DIC引起的出血 急性肾功能衰竭,诊断,根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救，同时着手辅助检查,辅助检查,在抢救同时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分 床边心电图 床边胸部X线平片,辅助检查,与DIC有关的实验室检查 凝血因子缺乏检查(血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定)及凝血功能检查,

5、特 点,1 前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐 2 脉压差小、心率快，血压下降 3 休克无法用出血解释！ 4 肺底较早出现湿罗音 5 症状不一定按顺序发展 6 猝死为主要表现 7 可以发生在未破膜的病例中 8 可以发生在中期引产的病例中,处理,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救 重点：针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭；预防DIC及肾功能衰竭,处理步骤,抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症 抗休克 防治DIC 预防肾功能衰竭、预防感染 产科处理,子 宫 破 裂,rupture of uterus,定义,指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产

6、科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡,概述,由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率已有显著下降，国外报道其发生率为08005(1：12351：18500),病因,瘢痕子宫 梗阻性难产 子宫收缩剂使用不当 产科手术损伤 其它,瘢痕子宫,剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术后子宫肌壁有瘢痕的孕产妇，在妊娠晚期及分娩期因宫腔内压力增高或子宫收缩致瘢痕破裂 前次手术后伴感染及切口愈合不良者,梗阻性难产,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫下段过分伸展变薄发生子宫破裂,梗阻性难产,最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞(发育畸形、瘢痕或肿瘤所致) 胎位异常(肩先露、额先露) 巨大胎儿或胎

7、儿畸形(脑积水),子宫收缩药物使用不当,过量使用缩宫素、前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物，致使子宫强烈收缩造成破裂 高龄、多产或子宫畸形，先天性子宫发育不良 多次刮宫及宫腔严重感染史等亦因子宫肌壁原有病理改变应用子宫收缩药物不当时，更易发生子宫破裂,产科手术损伤,阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致， 如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术，暴力造成宫颈及子宫下段撕伤 肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术 植入性胎盘或严重胎盘粘连行胎盘剥离术时施术不当等,子宫破裂,按其破裂部位 子宫体部子宫下段破裂 按破裂程度 完全性不完全性破裂 按引起原因 自然破裂损伤性破裂,临床表现,先兆子宫破裂 子宫破裂,先兆子

8、宫破裂,子宫呈强制性或痉挛性过强宫缩，产妇烦躁不安和呼吸、心率加快，下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。,先兆子宫破裂,子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率改变 血尿,子宫破裂,完全破裂 指宫壁全层破裂使宫腔与腹腔相通,子宫破裂,不完全破裂 指子宫肌层部分或全部破裂，浆膜层尚未穿破。宫腔与腹腔未相通，胎儿及附属物仍在宫腔内,诊断,鉴别诊断,胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现，但常有妊娠期高血压疾病病史，无病理缩复环，B型超声检查可见胎盘后血肿 难产并发腹腔感染：有产程长、多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征，易与子宫破裂混淆。检查胎先露部无上升，宫颈口无回缩。查体及B

9、型超声检查，胎儿位于宫腔内，子宫无缩小，可鉴别,处 理,先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术,子宫破裂,输液、输血、吸氧、抢救休克，尽快手术 若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术 破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术,子宫破裂,若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送,预防,做好计划生育工作 做好围产期保健工作 提高产科诊治质量,预防,提高产科诊治质量 正确处理产程，严

10、密观察产程进展 严格掌握缩宫素使用指征,预防,提高产科诊治质量 正确掌握产科手术助产的指征及技术 正确掌握剖宫产指征 对前次剖宫产指征为骨盆狭窄，术式为子宫体部切口者，或术式为下段切口有切口撕伤，或术后感染愈合不良者，均需行剖宫产终止妊娠,谢谢,子宫收缩乏力,影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血 全身性因素 产科因素 子宫因素 药物因素,全身性因素,产妇精神过度紧张 体质虚弱 合并慢性全身性疾病,产科因素,产程过长，体力消耗过长 产科并发症 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等均可引起子宫肌水肿或渗血,子宫因素,子宫肌纤维过分伸展 多胎妊娠，羊水过多，巨大胎

11、儿 子宫肌壁损伤 剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频 子宫病变 子宫畸形或肌瘤、肌纤维变性,胎 盘 因 素,胎盘滞留 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔 胎盘嵌顿 子宫收缩药物应用不当 胎盘剥离不全 第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,胎 盘 因 素,胎盘粘连或植入 粘连 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层 植入 胎盘绒毛穿入宫壁肌层 胎盘部分残留,软产道裂伤,阴道手术助产 巨大儿分娩 急产 软产道组织弹性差 产力过强,凝血功能障碍,产科并发症 胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 严重的先兆子痫,产科合并症 原发性血小板减少 再生障碍性贫血,临床表现,阴道流血过多 失血性休克,失血量的测定,称重法 容积法 面积法,失

12、血量的估计,休克指数脉率收缩压 指数05，为血容量正常 指数1，丢失血量1030(5001500ml血容量) 指数15，丢失血量3050(15002500ml血容量),失血量的估计,指数20，丢失血量5070(25003500ml血容量) 对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用,产后出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤：度裂伤 凝血功能障碍,子宫收缩药物应用,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱 前列腺素类药物 ：

13、米索前列醇，卡孕栓，欣母沛等,宫腔填塞,手术止血,子宫压缩缝合法B-Lynch 结扎子宫动脉或髂内动脉 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,子宫诚可贵，生命价更高！,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,肺动脉高压,羊水内有形成分经肺动脉进入肺循环阻塞小血管 羊水内含有大量激活凝血系统的物质，启动凝血过程，弥散性血管内形成的血栓阻塞肺小血管.,肺动脉高压,羊水内抗原成分引起型变态反应，致使小支气管痉挛，支气管内分泌物增多，又反射性地引起肺内小血管痉挛

14、 这种变态反应在引起的肺动脉压升高时有时可起主要作用，这可解释早孕钳刮时虽羊水内有形成分很少甚至没有，但也发生羊水栓塞,肺动脉高压,可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭,过敏性休克,羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起I型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)，以后方有心肺功能衰竭表现,DIC,外源性凝血系统激活血管内大量微血栓产生大量凝血因子及纤维蛋白原消耗 DIC 羊水中含有纤溶激活酶；纤维蛋白原下降亦可激活纤溶系统 大量凝血物质消耗+纤溶系统激活高凝状态纤溶亢进不凝固严重产后出血及失血性休克,急性肾功能衰竭,由于休克和DIC，肾急性缺血导致

15、肾功能障碍和衰竭,休克,因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭 由变态反应引起的过敏性休克 一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时，也可发生在胎儿娩出后短时间内,休克,开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状 继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，肺底部出现湿哕音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等,休克,严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声后，血压迅速下降，于数分钟内死亡,DIC引起的出血,患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡,急性肾功能衰竭,羊水栓塞后期患者

16、出现少尿或无尿和尿毒症的表现 主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,解除肺动脉高压，改善低氧血症,供氧 抗过敏：地塞米松，氢化可的松 解痉药物应用：盐酸罂粟碱，阿托品，氨茶碱，酚妥拉明(rigitine),抗休克,补充血容量：扩容，输血（CVP） 适当应用升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 预防纠正心衰,抗休克,急性羊水栓塞 初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克 后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克,防治DIC,尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键 产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微