医学教学课件：创伤

1、温州医科大学第一临床学院 创伤外科 赵峰,创 伤,第一节 创伤概论,创伤和战伤自古危害人类的健康。随着社会不断发展和进步，创伤和战伤越来越受到社会的关注。,我国疾病死因排位,我国疾病死因排位,车祸群死群伤,定义,创伤 trauma 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍 广义：机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤,定义,战伤 war wound 一般是指在战斗中由武器直接和间接造成的损伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤 一般战伤也是创伤的范畴,创伤分类,目的：尽快对伤员作出正确的诊断，使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。 按致伤因素分：烧伤

2、、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种因素所致的复合伤（combined injuries）。 按受伤的部位分：颅脑伤、颌面伤，颈部伤、胸背部伤、腰腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤，四肢伤，多发伤等。 相关概念：联合伤，多发伤，多处伤,复合伤烧伤合并颅脑伤,眶颅联合伤,创伤分类,闭合伤 closed injury,挫伤contusion,挤压伤crush injury,扭伤sprain,震荡伤concussion,闭合性骨折,闭合性内脏伤,关节脱位、半脱位,头面部软组织挫伤,股骨干闭合性骨折,肩关节脱位,方肩,肝脏破裂、失血性休克,创伤分类,开放伤 opened in

3、jury,擦伤abrasion,撕裂伤laceration,切割伤,贯通伤,盲管伤,切线伤,反跳伤,砍伤,刺伤,（根据伤道分型）,擦伤,刀刺伤,刀砍伤关节开放伤,头皮撕裂伤,腹部开放伤,盲管伤、切线伤、反跳伤,颅脑贯通伤,颅脑贯通伤,颅骨穿通伤,腹腔穿通伤,腹腔穿通伤,颅底、颅盖骨折,腹部贯通伤,胸腔穿通伤、胸壁异物,创伤分类,按伤情轻重分为：轻、中、重伤 轻伤局部软组织伤，暂时失去作业能力，生命无危险，或只需小手术者 中等伤广泛软组织伤、上下肢开放性骨折等，一般的腹腔脏器损伤，肢体挤压伤，创伤性截肢，机械性气道阻塞，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险 重伤危及生命或治愈后严重残

4、疾者,创伤评分（116分）,CRAMS评分（015分）,GCS记分（315分）,病理-概述,在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体内环境的稳定。 局部反应和全身反应往往同时存在，是机体稳定自身内环境的需要，过度的反应往往可对机体造成损伤，需要治疗干预加以调整。,病理,局部反应 全身反应 组织修复和创伤愈合 创伤并发症,局部轻微软组织损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻和持续时间较短 。 严重的局部损伤，局部组织损伤较重，不仅局部反应较重，全身反应也较明显，持续时间较长。两者还可形成恶性循环。如出现过度反应，往往对机体造成损害。对局部伤口的早期正确处理有利于

5、全身反应的减轻，促进局部反应的消退。,病理-局部反应,病理-局部反应,由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物存留导致局部反应。 局部反应轻重：与致伤因素、作用时间、组织损害程度、性质、污染轻重、异物存留与否有关。 创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织修复。,病理-全身反应,是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。包括：,神经内分泌变化 起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。下丘脑垂体肾上腺皮质;交感神经肾上腺髓质；肾素血管紧张素醛固

6、酮以及抗利尿激素导致心率加快尿量减少保持重要脏器血供,病理-全身反应,代谢变化 分解代谢状态，基础代谢率升高，能量消耗增加，呈负氮平衡状态。 伤后高血糖/高乳酸血症/血游离脂肪酸和酮体增加/尿素氮排出增加，水钠潴留/尿钾增多/钙磷代谢异常。 免疫变化 免疫功能紊乱：主要表现在吞噬细胞趋化吞噬能力下降、淋巴细胞T辅助细胞减少功能减弱和细胞因子的表达紊乱三个方面。,病理-全身反应,组织修复和创伤愈合,基本方式由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、填充、连接和替代损伤后的缺损组织。 完全修复 组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能。 不完全修复 组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是

7、由其它性质细胞（如成纤维细胞）增生替代来修复。,组织修复基本过程,1) 局部炎症反应阶段 2) 细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段 3） 组织塑型阶段,组织修复基本过程,1) 局部炎症反应阶段 在创伤后立即发生，持续35天，主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于清除损伤和坏死组织为组织再生和修复奠定基础。,组织修复基本过程,2) 细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段 炎症开始不久，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移。分别合成、分泌组织基质和形成新的血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复；但大多数要通过肉芽组织生成完成。,组织修

8、复基本过程,3）组织塑型阶段 通过细胞的增殖和基质沉积，伤处组织可得到初步的修复。 改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白和水分减少。,骨折愈合过程：主要经历局部血管反应及血肿形成、骨折断端骨组织的坏死和吸收、细胞增殖、骨痂形成、改建重塑几个阶段。 机体最完善的组织愈合之一，正确的骨折处理措施可促使其愈合。 神经组织修复：非常复杂，脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生。,组织修复基本过程,伤口愈合的类型,一期愈合 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能恢复良好。 多见

9、于损伤轻、范围小、无感染的创口或创面。,伤口愈合的类型,二期愈合 以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能的恢复，多见于损伤重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。 创伤治疗中应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。,影响愈合的因素,局部因素 感染为最常见，其次有损伤范围大、坏死组织多、或者有异物存留，局部血液循环障碍和采取的处理不当（制动不足，包扎、缝合过紧等）。 全身因素 营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症（如MODS)；贫血；化放疗。,创伤并发症,感染 开放性创伤的污染处理不当，闭合性创伤的消化道、呼吸道感染。初期为局部

10、感染，重者可迅速扩散成全身感染。污染较重者，应注意发生厌氧菌感染。 休克 早期为失血性休克，晚期由于脓毒症，可发生感染性休克。 脂肪栓塞综合症 常见于多发性骨折，病变部位是肺肺通气功能障碍、呼吸功能不全。,创伤并发症,应激性溃疡 发生率高 凝血功能障碍 凝血物质消耗、缺乏，抗凝血系统活跃。死亡三联症：凝血功能障碍、低体温、酸中毒，重症创伤的重要死因之一。 器官功能障碍 MODS,创伤的诊断和治疗,第二节,创伤的诊断,主要是明确损伤的部位，性质，全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。,创伤检查的原则： 1.首先要注意病人的生命体征 2.其次检查受伤部位 3.对

11、严重的病情需边检查边治疗 4.病人不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查,创伤诊断的基本方法,一、详细的受伤史 受伤情况：了解致伤原因，明确创伤类型，性质和程度。了解受伤的时间和地点，受伤时的体位等。如刀刺伤、坠落伤、车祸伤、爆炸伤、枪弹伤等各有特点。 伤后表现及其演变过程：不同部位（头、胸、腹）创伤，伤后表现不尽相同。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。开放性损伤失血较多者，应关注失血量、失血速度、口渴等。还应了解伤后的处理情况。,创伤诊断的基本方法,一、详细的受伤史 伤前情况：注意伤员是否饮酒，了解有无其他相关疾病如高血压心脏病等。,创伤诊断的基本方法,二、 体格检查 首先从

12、整体上观察伤员状态，生命体征平稳者，可进一步检查；伤情较重者，先急救，在抢救中逐步检查。 全身情况检查 精神或心理状态，生命体征呼吸、脉搏、血压、体温及意识状态。 详细检查一般次序：心脏、呼吸、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经。 根据某处受伤史或某处突出的体征，详细检查。如胸部外伤检查肋骨叩痛、呼吸动度和呼吸音,多发性损伤检查诊断顺序“CRASH PLAN”,C： cardiac R： respiratory A ：abdomen S ：spine H： head,P： pelvic L： limb A： artery N： nerve,创伤诊断的基本方法,开放性损伤，必须注意观察伤口和创面

13、。 伤口、创面，形状、大小、边缘、深度、污染情况、出血性状、外露组织、异物存留、伤道位置 伤情较重者，在手术室进行较为安全。 枪弹伤：注意入口、出口、偏离？,创伤诊断的基本方法,三、辅助检查 对某些创伤的诊断有重要意义，但必须根据病人的情况选择必需的项目，避免增加伤员痛苦、浪费时间、人力、物力。 实验室检查 血常规、尿常规、电解质检查、肝肾功能、血尿淀粉酶等 穿刺和导管检查 胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。 影像学检查 X线平片 CT MR B超 血管造影 手术探查,腹部开放伤准备手术探查,胸腹联合伤膈疝,颅骨粉碎骨折、脑挫裂伤,颈部开放伤手术探查和治疗,胸廓塌陷,血气胸,腰椎爆裂,骨盆骨折,胫骨

14、下段、胫骨平台、股骨颈骨折,伤者系汽车驾驶员,枪击伤,爆炸伤、体内异物,创伤检查注意事项,发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。 检查步骤尽量简捷，动作仔细、轻巧，避免检查加重创伤。 重视症状明显的部位，同时仔细寻找比较隐蔽的损伤。 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。 一时难以诊断清楚的损伤，应在处理过程中密切观察，争取尽早确诊。,多发性创伤Multiple trauma,同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处是危及生命的。,多发性创伤特点： 伤情重 致命性重要脏器（如颅脑和心脏）损伤可死于现场； 复杂多变 创伤所致机体

15、严重生理功能紊乱，如得不到及时救治可短时间内死亡； 休克发生率高 发生率高达46%以上； 严重缺氧 早期低氧血症可高达90%； 感染发生率高 创伤感染所致死亡占全部死亡的78%。,多发性创伤特点： 易漏诊 伤情复杂、诊治紧迫、伤员多不能表述，如胸腹创伤部位隐蔽更易漏诊； 处理难 抗休克和手术止血、多脏器伤手术先后顺序可出现矛盾； 死亡率高 死亡率可达11-42%； 并发症多 MOF、感染、败血症发生率高。,创伤的处理急救,目的 挽救生命、稳定伤情 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治疗创造条件。 必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血

16、，张力性气胸和休克等。,创伤的处理急救,常用急救技术： 复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运。,创伤的处理急救,复苏：体外心脏按压和人工呼吸（口对口、呼吸面罩、气管插管接呼吸机）；心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，兼顾脑复苏。 通气：解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。,呼吸道阻塞的主要原因,颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组织、呕吐物及异物阻塞气道，颈部血肿压迫，气管直接受损 重型颅脑损伤深昏迷，舌根后坠、呕吐物吸入堵塞气道。 吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿 肺部爆震伤至肺出血或气管损伤,颌面开放伤导致窒息,呼吸道阻塞的表现,受伤史 受伤部位 伤员面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻

17、塞、呼吸急促 须果断、最简单、最迅速有效的方法通气！,解除气道阻塞方法,手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物，血块。 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。 气管插管。 气管切开。,打开气道方法：压额抬颌法双手举颏法托颈压额法,颈部损伤者禁用,创伤的处理止血,大出血可以使病人迅速陷入休克，甚至致死。 动脉出血：鲜红色，速度快，间歇性喷射状；静脉出血：暗红色，持续涌出； 毛细血管出血：鲜红色，渗血、自伤口内缓慢流出。,创伤的处理止血,方法 指压法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血的目

18、的。 加压包扎法 方法是先将灭菌纱布或敷料填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎。适应于小动脉和小静脉出血。,创伤的处理止血,填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中，再加压包扎。 止血带法 一般用于四肢大出血。且加压包扎不能止血的情况。使用止血带时，接触面积要大，避免造成神经损伤。,止血带控制肢体大出血,止血带使用注意事项,不必缚扎过紧，以能止住血为度； 每隔1小时放松12分钟，使用时间不能超过4小时； 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间，优先后送； 松止血带前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； 止血带

19、使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。,创伤的处理包扎,目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。 最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。 包扎敷料应超出伤口边缘510cm。,可用干净器皿保护后包扎,创伤的处理固定,骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。 方法：将患肢放在适当的位置，固定于夹板或其它支持物上可就地取材），范围超过上下两个关节。固定前尽可能牵引伤肢和矫正畸形。 注意：出血者应先止血并包扎，然后再固定。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免

20、造成污染扩散。,创伤的处理搬运,对骨折伤员，尤其是脊柱骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤；对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。,1976年7月28日唐山市7.8级地震,2008.5.12，14:28:04汶川8.0级地震,进一步救治,伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断分类，然后采取针对性的措施进行救治。,进一步救治1.判断伤情,第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。紧急复苏、手术。 第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部外伤，可观察或复苏12小时，争取时间做好交

21、叉配血及必要的检查并同时做好术前准备。 第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应密切观察，并作进一步检查。,进一步救治2.呼吸支持,维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开。 张力性气胸：穿刺排气或闭式引流 开放性气胸：封闭创口并闭式引流 反常呼吸： 加压包扎或肋骨牵引 外伤性膈疝：气管插管，手术整复,胸腹联合手术治疗外伤性膈疝,进一步救治3.循环支持,积极抗休克！ 建立一条以上静脉输液通道，尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定。 扩血容量基础上，酌情使用血管活性药物。 心包填塞应立即行心包穿刺抽血。 心搏骤停应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。,进一步救治,4.镇静止痛和心理

22、治疗 无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌肉注射哌替啶（度冷丁）75100mg，或盐酸吗啡510mg。,进一步救治,5.防治感染 遵循无菌操作，使用抗菌药物；开放性损伤给予破伤风抗毒素。 6.密切观察 及时发现潜在损伤，及时处理 7.支持治疗,急救程序,基本原则：先救命，后治伤。,急救程序,五个步骤： 把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情； 对生命体征的重要改变迅速作出反应； 重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查； 实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查； 进行确定性治疗，如各种手术等。,肝破裂,急诊室处理 A 心搏骤停者即行体外心脏按压，同时气管插管行人工呼吸。

23、B 窒息患者的紧急气管插管或气管切开。 C 大出血患者压迫止血，继用钳夹和缝扎。 D 开放气胸堵塞伤口、张力气胸做穿刺减压或闭式引流、多发肋骨骨折需固定胸壁、连枷胸需巾钳牵引固定。 E 脑疝者输注20%甘露醇并手术减压。 F 心脏、胸腔或腹腔大血管破裂出血者应抗休克的同时行开胸止血或剖腹手术。 G 颈椎骨折时勿搬动头部，四肢骨折需包扎固定。,批量伤员的救治,现场救治：分清轻重伤员。 对一般轻伤者，就地医疗处理。 重伤员中，确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送。并向后送机构报告伤情、诊断以及处理情况。 救治机构接受后，应进行迅速检伤分类，组织救治工作进行急救。,

24、地震伤特点,群死群伤 多部位、多脏器损伤，伤情严重，危及生命体征 常伴有挤压伤综合征急性肾衰 伤情复杂易漏诊注意潜在损伤,现代创伤救治系统,战争战地救护、战地医院、后方基地医院 和平时期现场救护、EMS或民众自发转送、专业医疗机构 医疗资源的合理配置与布局,现代创伤救治系统,重点在于指定创伤中心和实施现场分类 主要体现在救治模式和管理的科学化，并非医疗技术的改进,创伤救治系统的主要构成,三个阶段：院前急救、院内急救、康复治疗 三个要素：通讯联络系统、交通运输系统、抢救治疗组织 三个环节：急诊室、创伤手术室、重症监护室,闭合性创伤的治疗,多见于浅部软组织挫伤，扭伤等。 浅部软组织挫伤多因外力碰撞

25、或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。 临床表现：局部疼痛，肿胀，触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫淤斑。,闭合性创伤的治疗,治疗： 物理疗法，如局部冷敷，12h后改用热敷 服用活血化淤药物 血肿形成时，加压包扎。 闭合性骨折和脱位应先予以复位，再视情况而定。 头、颈、胸、腹部闭合性损伤要判断深部组织器官是否存在损伤。,开放性创伤的治疗,伤口分类： 清洁伤口 cleaning wound无菌手术切口直接缝合。 污染伤口 contaminated wound 有细菌污染但尚未形成感染早期清创后缝合或者延期缝合。 感染伤口 infected wound 先引流，然后再作其它处

26、理。,开放性创伤的治疗,非手术治疗：多用于擦伤，表浅的小刺伤，小的切割伤等。 手术治疗：其他的开放性创伤 目的：修复断裂组织，恢复其连续性。,浅部切割伤 incised wound,一般伤口治疗 清创缝合 污染较重或创口超过812小时但未见明显感染，清创后皮肤缝线不结扎，暂时引流，2448小时后，如无感染再结扎。 感染伤口，清创、引流、换药、二期缝合,开放性创伤的治疗,较深入体内创伤手术中仔细探查和修复 伤口或组织内异物尽量取出利于组织修复；如数量多，或勉强摘取可能造成严重二次损伤，则必须权衡利弊,开放性创伤的治疗,注射破伤风抗毒素，最好在12小时内 污染和感染伤口酌情使用抗菌药,开放性创伤的

27、治疗,小刺伤（pricking wound） 细菌污染、感染、异物存留 拔除异物，止血，消毒包扎 浅部切割伤（incised wound） 创口一般平整，少数粗糙 消毒、包扎，可用蝶形胶布对合创缘,一般伤口的处理：清创术,将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。 时间越早越好，伤后68小时内清创都可达到一期愈合,清创步骤,无菌敷料覆盖伤口，无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤 去敷料，取出明显可见异物、血块、脱落的组织碎片，生理盐水反复冲洗 常规消毒铺巾 切除创缘失活皮肤，必要时扩大创口，如肢体应沿纵轴切开，关节则“S”形切开,清创步骤,由浅至深，切除失活组织，清除血肿、异物，已损伤的神经和肌腱

28、酌情修复或以周围组织覆盖 彻底止血 再次生理盐水反复冲洗，污染重者可双氧水、生理盐水交替冲洗 彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口予以缝合，不可过密过紧，创缘对合良好即可 再次消毒皮肤，包扎，必要时固定制动,清创时注意：,伤口污染较重，或者处理时间已超过伤后812小时，但未感染，暂不缝合，以盐水纱条引流，观察2448小时后伤口无明显感染者，可缝合创口 如创口已感染，则另行处理,感染伤口的处理,等渗盐水或呋喃西林纱布敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长 如肉芽生长较好，则脓液少，表面呈粉红色颗粒状突起，擦之易渗血。同时创缘皮肤新生、伤口收缩。 如肉芽水肿，可高渗盐水湿敷 如肉芽过多，有碍上皮生长

29、，可予剔除或10%硝酸银涂肉芽面后生理盐水棉签擦去。,康复治疗,物理治疗 功能练习 尤其是骨折、神经损伤者,第三节战伤救治原则,定义,战伤 war wound 一般是指在战斗中由武器直接和间接造成的损伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤,概述,现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤多、烧伤多、多发伤多、复合伤多、冲击伤多的特点。 新型武器如激光武器、微波武器、次声武器和动能武器的使用，还会出现一些新的伤类。,救治基本原则,在卫勤方面： 1、定点保障和机动保障结合，立足于机动保障； 2、分级救治，治送结合，以现场急救与紧急医疗救治为重点； 3、救治与医学防护为安全防卫结合，优先预防； 4、军民结合，协同救治。,救治基本原则,救治技术方面遵循以下原则： 1、先抢后救； 2、全面检伤，科学分类； 3、连续监护和后送相结合； 4、早期清创，延期缝合； 5、先重后轻