内科学教学课件：骨质疏松症上课

1、骨质疏松症(0steoporosis),温州医学院附属第一医院 内分泌科 章海凌,WHO骨质疏松症定义,以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病,轻,2001年美国国立卫生研究院定义,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。,75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高,55岁以上 绝经后期 椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折,50岁 更年期l 出现血管舒缩症状,骨质疏松症演变进程,骨质疏松危险因素,女 性,高 龄,疾 病,药 物,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,种 族,骨质疏松家族史,

2、骨质疏松的风险评估,1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松风险1分钟测试题； 2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians OSTA）,骨质疏松症风险一分钟测试题,请回答以下问题，只要其中有一題回答结果为“是”，即为风险阳性。 1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 4 您身高是否比年轻时降低了（超过三厘米）? 5.您经常大量饮酒吗？,6.您每天吸烟超过20 支吗？ 7.您经常

3、患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?,OSTA工具,（体重-年龄）0.2 结果评定：,分类,按骨质疏松病因分类： 原发性：绝经后（型）:女性绝经10年内 老年性 60岁（型） 特发性 继发性： 按骨转换率分类：高转换型 低转换型 按程度分类：骨质疏松症 骨质缺乏症,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 恶性肿瘤 先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全 甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿 垂体泌乳素瘤

4、淋巴瘤 Marfan症侯群 甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良 性腺功能减退 慢性疾病 维生素C 缺乏 药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏 糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质缺乏 抗癫痫药 慢性肾病 其他 甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精,病因和发病机制,峰值骨量,骨丢失率,骨量,骨的结构,有机基质,骨的矿化,微小损伤,骨折危险,骨质量,骨强度,骨骼的新陈代谢,骨头和人体一样，每天都在进行新陈代谢 骨吸收和骨形成 当骨吸收大于骨形成，则出现骨量减少以至骨质疏松。,郭世绂等。骨质疏松基础与临床,病因和发病机制,使骨净吸收增加，促进骨微结构紊乱 骨吸收及影响因素：由破骨细

5、胞介导 妊娠和哺乳：钙需要增多 雌激素缺乏：青春期启动和更年期 活性维生素D:缺乏 甲状旁腺激素（PTH）增高 细胞因子：IL-6,TNF,OPG,病因和发病机制,骨形成及影响因素：由成骨细胞介导 峰值骨量（PBM,peak bone mass） 遗传因素：（决定7080 PBM ） vitD受体，雌激素受体等 型胶原基因多态性 钙的摄入量：不足 生活方式和生活环境:体力活动，吸烟，酗酒 高蛋白饮食，高盐饮食 大量饮用咖啡 光照不足，长期卧床 骨重建功能衰竭,骨质疏松的临床表现,骨折、死亡,临床表现,骨痛和肌无力：腰背痛，全身骨痛， 无固定部位，无压痛点 负重能力下降 身材缩短：椎体压缩性骨折

6、 身材变矮，驼背 腰椎压缩性骨折可有胸廓畸形 骨折：活动或创伤为诱因 以脊柱，髋部，前臂常见,典型临床表现：,骨质疏松症会导致我们的身体出现症状 ？,疼痛：腰背酸痛或周身酸痛，严重时翻身、起坐及行走有困难 。,骨质疏松性骨折导致的日常问题,机能受损、活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 寿命缩短 自尊丧失,Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999,50岁以上妇女椎体，腕部和髋部 骨折

7、的发生率,40 30 20 10,髋部骨折的危害性,一旦发生髋部骨折，几乎总是需要外科手术干预 手术往往给病人带来很大痛苦，很少能完全康复 -约有20%的患者在一年内死亡 -有10-15%的患者在出院后必须转至疗养院，继续接受1年以上的长期护理 -有25-35%的患者在出院后虽可以回家，但日常生活不能自理 髋部骨折后，20%的患者将在一年内再次发生脆性骨折,Kanis JA Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.Siris etal.2002 JAMA submitted,诊断和鉴别诊断,双能X线骨密度测量法 (D

8、XA): 中央设备,骨质疏松的诊断标准*（WHO 1994）,骨质疏松严重程度BMD低于同性别骨峰值 基本正常 1 SD T值-11 骨量减少 2.5 SD T值-2.5 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折 西方白人妇女 *任何部位发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,骨折危险性,骨密度下降一个标准差，骨折的风险增加1.53.0倍； 骨密度下降2.5个标准差，最终有超过95%的人骨折。,鉴别诊断,原发性骨质疏松需与以下疾病鉴别： 内分泌性骨质疏松 血液系统疾病 结缔组织疾病,骨代谢生化指标,骨质疏松诊断流程,骨质疏松症的治疗与预防,骨质疏松症的低治疗率,患者髋部骨折后进行抗骨质疏松药物治疗

9、，其再次发生骨折的危险性可减少50% 国际骨质疏松基金会调查结果，75%患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗 仅有1/3的椎体骨折被诊断,没有发生骨折时，根据T值决定,应治疗谁？,T-值,骨质疏松,正常骨量,低骨量 (骨质减少),治疗,骨折风险预测简易工具（FRAX),用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率； 通过网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 中国还没有自己的治疗阈值。美国指南中提示FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者。,治疗与预防,治疗目的： 减轻痛苦 减慢骨转换率 降低

10、骨矿密度(BMD)的丢失速度 最终治疗目的是预防骨折,预防骨质疏松症基础措施= ？ 营养+运动+阳光+防跌倒,治疗与预防,基础治疗： 运动：增加,保持骨量 辅助治疗：戒烟酒，停用致骨松药物，缩短 卧床时间 钙剂:需钙量8001200mg/日 分次服比一次服吸收好 睡前服减少夜间骨钙动员和流失 单用不能充分预防再次骨折为预防骨质疏松 的基础治疗 1克元素钙葡萄糖酸钙10.79克 乳酸钙7.7克 碳酸钙2.5克,治疗与预防,基础治疗： 维生素D的治疗： 补充VD3比补充VD2的效果好 各种VD应用剂量： 罗盖全：0.250.5 g/天 阿尔法D3（-V）：初始0.5 g/天，维持量0.250.5

11、g/天 维生素D3：8001600 IU/天 定期复查血钙及尿钙,防止VD中毒 VD和钙剂合用为治疗骨质疏松的基础治疗,补充钙和维生素D 制剂的注意事项,作为防治骨质疏松的基本健康补充剂，钙和维生素D 一般应长期服用。 以上推荐剂量长期应用总体是安全的。必要时可检测血及尿钙水平以做调整。 钙和维生素D 应当和其它抗骨质疏松药物长期合并应用。 对有钙代谢异常、肾结石等患者应谨慎使用，在检测血及尿钙水平后酌情决定。 使用普通维生素D 时，可通过测定血中25（OH）D 了解维生素D 的营养状态以调节剂量。使用活性维生素D 及其类似物时，不能通过测定血中25（OH）D 水平评估维生素D 的营养状态。,

12、治疗与预防,对症治疗： 镇痛：适量非甾体抗炎药，降钙素 矫形预防畸形加剧 骨折治疗,骨质疏松防治药物,骨转换抑制剂 钙剂 HRT ERT （子宫切除妇女） 雌激素衍生物和SERMS 降钙素 双膦酸盐,骨形成刺激剂 氟 PTH 多种作用 同化类固醇 维生素D及其衍生物 依普拉封(合成的磺酮类,治疗与预防,特殊治疗： 雌激素 围绝经明显更年期症状的骨质疏松病人可应用HRT治疗 短期使用HRT，症状消失，可换用其他药物 从最低剂量开始使用,强调个体化调控 除外禁忌症者,治疗与预防,特殊治疗： 选择性雌激素受体调节剂（SERM） 对骨类似雌激素样作用 改善血脂、减少动脉粥样硬化形成,起到类雌激素的作用

13、 对子宫内膜，乳腺有抗雌激素作用 对更年期症状没有明显缓解作用 种类：他莫昔芬，雷洛昔芬 治疗监测：妇科，乳腺,治疗与预防,特殊治疗： 雄激素：一般不用 降钙素：降钙素能预防脊椎骨折，不能预防非脊椎骨折，有效缓解骨痛 适应症：高转换骨质疏松，骨质疏松伴或不 伴骨折，变形性骨炎，急性高钙血 症或高钙血症危象。 副作用：恶心，颜面潮红，呕吐，热感，眩 晕、步态不稳,治疗与预防,降钙素： 密钙息(鲑鱼降钙素) 短期疗法(缓解骨痛): 皮下/肌注：第一周50100U/d,第二周50100U/qod，3天起效，7天达最大效果 鼻喷剂：第一周每鼻50U/d,第二周每鼻50U /qod 长期疗法： 皮下/肌

14、注：50100U/qod6月 以后50100U/biw 益盖宁（鳗鱼降钙素）： 肌注：10U，每周2次 如20U，每周1次,治疗与预防,二膦酸盐 主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病，也可用于治疗原发性及继发性骨质疏松症。 对多数人一线或优选药物有双膦酸盐，如阿仑膦酸盐, 利塞膦酸盐和唑莱膦酸盐；对口服顺应性差或胃肠道耐受不良者可选用静脉给药途径； 阿仑膦酸盐（福善美）： 口服 70mg，每周1次,福善美：降低各部位骨折危险的一致性 (绝经后骨质疏松妇女: n = 3658),骨折减少 (%),腕骨,X线显示椎体骨折,多椎体,54%,27%,45%,87%,48%,30%,非椎体骨折,髋骨,痛性椎体骨折