下肢骨关节术后急性疼痛治疗方案.ppt

1、下肢骨关节术后急性疼痛治疗方案,四川省骨科医院 张兰,手术是一种组织损伤； 手术损伤和疾病导致伤害性感受器受到刺激，引起机体的一系列的复杂的病理生理反应； 表现为病人感觉和情绪上的一种不愉快的感受。 因此疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。,手术后疼痛（postoperative pain）：手术即刻发生的急性疼痛，伤害性疼痛，临床最常见也是最需要紧急处理的急性疼痛。 术后疼痛如果不在初始状态下充分控制，可能发展为慢性疼痛（chronic post-surgical pain, CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。 CPSP的发生率高达19%-56%，

2、持续痛达半年甚至数十年。,过去的20年中，急性术后疼痛治疗掀起了一场革命 无论是临床医生、经济学家、还是健康政策专家对急性疼痛处理的不足形成共识 美国健康与公共卫生事业部制定急性疼痛治疗的国家级临床操作指南 中华医学会麻醉分会急性疼痛治疗的专家共识,Phillips DM:JCAHO pain management standards are unveiled.JAMA 284:428,2000,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征,一、手术后疼痛对机体的

3、影响,急性疼痛-交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加 分解代谢性激素分泌增加 合成分解代谢性激素分泌降低,心肌耗氧增加 冠状动脉收缩,胃肠蠕动减少,过度代谢状态,心脏病人非心脏手术 死亡率增加,负氮平衡和蛋白质分解 阻碍患者康复,加重心肌缺血 心肌梗死,胃肠功能恢复延迟,急性疼痛-神经内分泌应激反应,凝血功能增强 纤维蛋白原降解抑制 血小板活性增强 血液粘性增加,术后免疫抑制,高血糖,深静脉血栓 心肌缺血,术后高凝状态,感染率增加 肿瘤复发率增加,伤口愈合不良,短期不利影响,1、HR增快、冠脉血管收缩、心肌耗氧增加-增加心血管意外的风险 2、疼痛导致呼吸浅快、通气量减少、无法有力咳嗽-肺部并发症增加

4、 4、疼痛导致活动减少，胃肠蠕动减少-胃肠功能恢复减慢 5、尿道及膀胱肌运动力减弱，引起-尿潴留 6、疼痛使肌肉张力增加、肌肉痉挛、限制机体活动-深静脉血栓形成增加 7、神经内分泌应激反应增强，术后高凝状态和免疫抑制-深静脉血栓形成增加及感染率增加 8、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感等-心理情绪变化及睡眠障碍,长期不利影响,1、术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 2、术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素,二、下肢骨关节围手术期镇痛的重要性,解除或缓解疼痛,提高生活质量； 提高患者及家属对手术质量的整体评价； 更早的开始康复训练； 降低术后并发症，如焦虑烦躁、 应激反

5、应等，促进呼吸和胃肠功能的恢复，减少肺炎、深静脉血栓等的发生。,现代医学的基本要求， 也是未来发展趋势-无痛,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”，2002年第10届国际疼痛大会上达成这一共识。 国际医学界对疼痛治疗问题十分重视，2003年欧洲疼痛学会发起“欧洲镇痛日”，2004年国际疼痛研究学会确定每年的10月11日为“世界镇痛日”，并提出口号“免除疼痛是患者的基本权利”； 中华医学会疼痛学会确定每年10月的第

6、3周为中国镇痛周。,不同专业的医师在疼痛治疗中的角色,及时处理术前创伤疼痛治疗导致的急性疼痛外科医师与麻醉医师的工作职责 提供完善的术中无痛麻醉医师的工作 术后疼痛治疗与无痛康复麻醉医师、疼痛科医师、康复科医师、中医医师等 麻醉医师熟知药理学、各种局麻技术以及疼痛神经生物学知识，始终站在急性疼痛治疗和基础研究的前沿，麻醉医师领导了急性术后疼痛服务的发展,骨关节手术-术后患肢功能锻炼对于其功能恢复至关重要。 AO组织推荐骨折治疗的指导原则之一：肌肉及骨折邻近部位关节早期、主动、无痛的活动，防止骨折病的发生。 术后疼痛使病人不配合肢体活动。活动不足及关节肌肉功能废用，导致软组织萎缩、骨质疏松，肌肉

7、与骨骼及筋膜发生黏连，最终出现关节僵硬，导致生活质量丧失的永久性损害。 提倡预防和处理围手术期疼痛，使患者顺利度过术后恢复期。,Michael W,Robert F.AO Manual of fracture management internal fixatorsM.AO Publishing,2006，1-3.,骨关节术后康复需要疼痛治疗的支撑,三、下肢骨关节术后疼痛治疗的常用技术,骨关节手术部位、疼痛程度与康复的特殊性，决定了骨关节术后疼痛治疗的多样化、个体化。 下肢骨关节术后疼痛治疗的目的主要是：无痛、可活动、可进行功能锻炼。 在很多的综合性医院，骨关节术后疼痛治疗没有特殊的治疗方法，

8、选用的镇痛方式与其他手术没有差异性，即没有制定出个体性服务。 对于专科医院而言，个体性的疼痛治疗服务更体现其特色。,目前我院用于采用的骨关节术后急性疼痛治疗方式主要有：,非药物治疗 物理治疗超声推拿、按摩针灸 外用药物 单次或间断口服、肌注和/或静脉注射镇痛药物 静脉泵注镇痛药物-静脉自控镇痛（PCIA） 局部浸润麻醉 硬膜外PCA（PCEA） 区域神经阻滞 PCA (PCRA),关节腔内注入局部麻醉药物,膝关节镜手术虽避免了较大的手术切口，但由于关节内部手术修复的结构如滑膜组织、前脂肪垫和关节囊都有很丰富的神经末梢，故能感受疼痛刺激而引起剧痛。,关节镜术后，患者若没有完成术后康复计划，就会增

9、加术后并发症（延迟肌肉力量的恢复、延长关节僵硬的时间和前膝疼痛）。 膝关节腔内注射罗哌卡因能明显减轻患者术后疼痛程度。罗哌卡因+利多卡因关节腔内注射能减轻患者术后清醒即刻的疼痛程度，达到术后早期镇痛的目的。 王 健 徐 莉 张 兰 罗林丽。罗哌卡因与利多卡因联合用于膝关节镜术后镇痛的随机双盲安慰剂对照试验。中国循证医学杂志 2006年第6卷第8期,膝关节腔 0.75%罗哌卡因10 20ml+吗啡12mg 肩关节镜 0.75%罗哌卡因 1020ml,持续皮下局部浸润自控镇痛（PCSA）,*P=0.0001 Mean visual analog pain scores (VAS) by group

10、 over time SD (0 = no pain, 10 = worst pain imaginable), reported by patients every 2h post-operatively for the first 24h after receiving interscalene brachial plexus block and a continuous infusion of placebo or 0.2% ropivacaine at 10 mL/h.,硬膜外腔PCA（PCEA）,Subarachnoid space -Spinal Anesthesia Epidur

11、al space-Epidural Anesthesia,常用药物,局部麻醉药 0.10.2% 罗哌卡因 、0.10.15%布比卡因 、12%利多卡因 阿片类药物 椎管内给予阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性呈正相关。 吗啡因脂溶性低，椎管内给药后镇痛作用强、维持时间长，其用药量小，是目前唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药。 但因为吗啡脂溶性低，易于停留在脑脊液中并扩散至较高水平的中枢神经系统，故很容易引起延迟的呼吸抑制。单次椎管内镇痛对于下腹部和下肢手术后镇痛常可取得满意效果。,PCEA与PCIA比较：,用药量少 止痛效果确切 作用时间持久 全身影响小,操作复杂 需要专

12、业麻醉医师实施 可导致严重并发症 常规术后抗凝治疗增加了 硬膜外阻滞的风险,常见的严重不良反应,全脊麻 神经损伤,Severe hypotension Hypoxia Unconsciousness Cardiac arrest,Most spinal never were blocked,Total Spinal Anesthesia,Epidural puncture needle or catheter in the subarachnoid space,Prevention,Confirm the catheter is in epidural space before LA inje

13、ction Test doses of local anesthetics must be used The patient must be monitored carefully during the process,Treatment,Maintaining Adequate ventilation,Tracheal intubation mechanical ventilation,Maintaining stable hemodynamic status,IV fluid Atropine Ephedrine,Cardiopulmonary resuscitation (CPR),Ne

14、rve injury,Epidural hematoma Epidural abscess Spinal never root trauma:pressure on the cord or spinal roots by a needle point produces excruciating pain Adhesive arachnoiditis,Contraindications,Patient refusal Coagulopathy Skin or soft tissue infection at the proposed site of needle insertion Severe

15、 hypovolemia Preexisting neurologic disease Lack of anesthesiologist experience,下肢外周神经阻滞,来自L1S3脊神经组成的腰丛神经和坐骨神经支配整个下肢的感觉与运动功能。,解剖学基础,腰神经丛,腰丛位于腰大肌深面，L1-5脊神经根的前支组成。 发出股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、生殖股神经等，支配大腿前部和大腿内外侧、小腿内侧的感觉和部分运动功能。,坐骨神经,L4S3脊神经根组成,是全身最粗大的神经. 支配大腿后份、小腿后、外、前及足的感觉与运动功能,坐骨神经经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走。行走达股骨下2/3处

16、分为胫神经和腓总神经。,下肢的神经阻滞（单次和连续神经阻滞）可为下肢手术提供满意的镇痛效果 大部分下肢神经阻滞可借助神经刺激器完成。,腰丛神经阻滞,可应用于髋关节、膝关节、股骨手术的术后疼痛治疗 方法：侧卧位，患侧在上 L3、4、5棘突作一连线（中线） 髂前上棘连线旁开45cm,穿刺深度一般不超过78cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 观察股四头肌活动来确定穿刺是否成功 注入局麻药2030ml 建议使用罗哌卡因或左旋布比卡因，总量控制在100mg以内。,连续腰丛神经阻滞,方法同前 穿刺成功后经穿刺针置入导管35cm 注入局麻药1020ml 导管与镇痛泵连接，68ml/h的速率连

17、续输注,注意事项,穿刺点过高（腰3水平）可能引起了肾包膜下血肿 穿刺过深药物可能误入椎管内 注药前反复回吸，避免将局麻药注射到血管中 对于手术后需要抗凝治疗的患者，该阻滞可替代椎管内阻滞。因为腹膜后血肿造成的后果远没有硬膜外血中严重。 在该阻滞操作时，必须用神经刺激器。虽然早期有阻力消失法，但不能做为阻滞成功的标志。,股神经（femoral nerve,L2-4）是腰丛中最大的神经 从股动脉的后外侧出腹股沟韧带，支配大腿前面大部分、膝部和小腿内侧的感觉与运动。 可用于股神经分布区域术后镇痛。 股神经阻滞是性价比最高的阻滞技术,股神经阻滞,仰卧，在股动脉搏动外侧1cm、腹股沟下方12cm处作为穿

18、刺点 进针方向向头侧15度 采用异感或神经刺激器来确定股神经位置,方法同前 穿刺成功后经穿刺针置入导管510cm 注入局麻药1020ml 导管与镇痛泵连接，58ml/h的速率连续输注,连续股神经阻滞,注意事项,注药后立即压迫穿刺部位远端可同时阻滞股外侧皮神经、闭孔神经和股神经，即通常所指三合一阻滞法； 导管置入愈深，同时阻滞股外侧皮神经、闭孔神经的可能性愈大； 注药前反复回吸，避免将局麻药注射到血管中。,坐骨神经阻滞,坐骨神经阻滞可用于腘窝、小腿外侧、足外侧和脚趾外侧三趾手术麻醉及术后镇痛,后路阻滞法 患侧在上，侧卧，膝关节略屈曲 大转子和髂后上嵴之间连线中点做一条垂线与同侧大转子至骶裂孔连线

19、相交或在垂线向下56cm处穿刺。 采用异感或神经刺激器来确定坐骨神经位置。 常用于单次阻滞,骶旁入路法,髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘6cm进针 经过坐骨大切迹进入骨盆 借助神经刺激器观察到踝部运动提示操作成功,连续坐骨神经阻滞,方法同前 穿刺成功后经穿刺针置入导管510cm 注入局麻药1020ml 导管与镇痛泵连接，58ml/h的速率连续输注,局部麻醉药不良反应的症状与处理,局麻药大剂量、快速入血时，中枢神经兴奋会迅速转为抑制，出现呼吸抑制和衰竭，致惊厥剂量显著减少。 酸中毒都会降低局麻药的致惊厥剂量。PaCO2从25-40mmHg上升到65-81mmHg时，普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因

20、和布比卡因致惊厥的阈值剂量下降50。 中枢神经系统毒性-布比卡因:左旋布比卡因:利多卡因:罗哌卡因 = 4: 2.9:1:2.9,中枢神经系统毒性反应,心血管系统毒性反应,自布比卡因用于临床后，引起人们对局麻药心脏毒性反应的注意。 心血管毒性反应的血药浓度为致厥血药浓度的3倍 中枢神经系统毒性表现多先于心脏毒性，但布比卡因则与此相反。 局麻药与心肌钠通道结合，抑制心肌收缩和传导，其中布比卡因与钠通道的结合最强,布比卡因,动物实验表明利多卡因心血管系统毒性与中枢毒性(惊厥)间剂量比(CC/CNS)为7.11.1，相当于7倍的惊厥剂量才引起不可逆的心血管虚脱，布比卡因为3.70.55 血管内误入逾

21、量的布比卡因能引起室性心律失常与致死性室颤 布比卡因引起的心血管意外，复苏困难 强效局麻药所出现的较强的心脏毒性，是与心肌对药物的摄取有较大关系。,罗哌卡因,致惊厥和致死亡之间的安全范围较宽，致心律失常作用较弱 罗哌卡因、布比卡因、利多卡因致惊厥量：4.9mg/kg、4.3mg/kg、21mg/kg。 罗哌卡因的心脏毒性明显小于布比卡因。局麻药引起心脏毒性所需的药物量大于CNS毒性的量，而心脏毒性的表现却往往早于CNS症状、动物和人体均如此。,处理,发生毒性反应后，应立即停止用药，吸入氧气。 轻度毒性反应可用地西泮0.1mgkg肌注或静注 已发生抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠l一2mg/kg，琥珀胆碱1mgkg者，行气管内插管及人工呼吸 出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等升压药，心率缓慢则用阿托品静注 一旦发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏,术前疼痛的评估：相关疾病，药物治疗史，体检结果,参考因素：手术类型、预期术后疼痛强度、各种治疗利益风险,疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛 单一模式镇痛 多模式镇痛：用药模式多途径、药物选择多模式 个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、用药时间,术前准备：药物调整,避免突然撤药 降低术前疼痛和焦虑的治疗 术前镇痛 患者及家属教育(行为疼痛控制技巧),关注特殊人群：儿童、老年人、认