痹证20140211.ppt

1、痹证,一、概述,1.定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气，痹阻经络，气血运行不畅，引起筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、 变形等症状的一种疾病。,2.源流,(1)内经对本病的病因、证候分类及其演变等都有详细地论述。 病因方面感受风寒湿邪 分类行痹、痛痹、着痹三类 五因痹，五体痹，五脏痹 治疗 预后方面五体痹复感于邪，内舍于脏腑,（2）金匮要略称本症为“历节” （3）巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素 诸病源候论风湿痹候“由血气虚，则受风湿，而成此病。” （4）唐代的千金要方、外台秘要等书，收载了较多的治疗痹证的方剂，治疗方法也更加丰富。如灸法、酒药

2、、膏摩等 独活寄生汤 （5）朱丹溪称为“痛风” （6）明清医家对痹证的治疗各有发挥，丰富了证治内容 医宗必读痹 清叶天士对痹久不愈者，有“久病入络”之说 王清任强调瘀血在痹证的发病中起着重要的作用,2.源流,风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎、肌纤维组织炎、强直性脊柱炎、痛风、坐骨神经痛，肌纤维织炎、增生性骨关节炎等。,3.范围,二、病因病机,病因：外因：感受风寒湿邪 感受风湿热邪 内因：正气不足 病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气留滞肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。,一、病因,1.外因 （1）感受风寒湿邪,风气胜者-行痹 寒气胜者-痛痹 湿气胜者-着痹,久居潮湿之地 贪凉露

3、宿 睡卧当风 暴雨浇淋 水中作业等,滞留关节筋骨、 气血痹阻,一、病因-外因,（2）感受风湿热邪,久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪 素体阳气盛，复感风寒湿邪化热 风寒湿痹日久不愈，郁而化热,壅于经络，痹阻气血 留于关节筋骨,热痹,一、病因-内因-正虚,（1）劳逸不当： （2）久病体虚：,二、病机,1.基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。 2.病理转化：主要依据机体阳气的盛衰发生寒化或热化。 素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。 阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。,二、病机,3. 痰浊、

4、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程的作用,邪痹经脉,迁延不愈,脉道阻滞,影响气血津液运行输布,血滞而为瘀,津停而为痰,痰瘀阻痹经络,皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等,与外邪相合,深入骨骼,关节肿胀、僵硬、变形,二、病机,病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节 日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼 痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。,4.病位：,三、诊查要点,（一）诊断依据 1.症状： 肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2.诱因： 劳累 季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化 某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关 3.年龄：可发生

5、于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,三、诊查要点,（二）病证鉴别 痹证与痿证的鉴别: 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱无力，无疼痛症状。,四、辨证论治-辨证要点,1.辨邪气的偏盛：即首辨风寒湿热的不同。 痹痛（肢节）疼痛游走不定者-风邪偏胜者-行痹； 痛势较剧，痛有定处，遇寒加重-寒邪偏盛-痛痹； 关节酸痛、重着、漫肿者-湿邪盛胜-为着痹； 关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛-热邪盛胜-热痹。 关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰； 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。,2.辨别虚实： 痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实； 痹

6、证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚； 病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。,四、辨证论治-辨证要点,白苔,黄苔,（二）治疗原则,基本治则祛邪通络 治行痹还要配合养血活血 治痛痹还要结合温阳补火 治湿痹宜结合健脾益气 久痹正虚者，应重视扶正,辨证论治分证论治,1.风寒湿痹 (1)行痹 主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性。 兼表证：恶风、发热。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。 治法: 祛风通络，散寒除湿。 代表方: 防风汤加减。 加减： 疼痛以上肢为主者，选加羌活、海桐皮、威灵仙、姜黄、川芎。 疼痛以下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己

7、、萆薢。 疼痛以腰背关节为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨； 痹证日久，体倦乏力，面色少华，舌淡脉弱，加党参、黄芪、白术、鸡血藤等补益气血。,(2)痛痹 主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节曲伸不利。 兼阴寒症状：局部皮肤或有寒冷感。 舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 治法: 散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减或乌附麻辛桂姜汤。 加减法： 若寒湿甚者,可加草乌逐寒止痛。 关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、桂枝，温经散寒，通脉止痛。或用乌附麻辛桂姜汤，散寒力量较乌头汤更强。,四、辨证论治分证论治,(3)着痹 主症：肢体

8、关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肌肤麻木不仁。 兼湿盛症状：关节肿胀散漫, 活动不利。 舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要: 湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法: 除湿通络，祛风散寒。 代表方:薏苡仁汤加减。 加减： 若关节肿胀甚者，加萆薢、防己利水通络； 若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络； 若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水湿； 若痰湿盛者，加白芥子、半夏、南星。,四、辨证论治分证论治,2.风湿热痹 主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑。 兼热邪充斥于表里症状：发热、口渴、烦躁不安，恶风、汗出

9、。 舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数 治法:清热通络，祛风除湿。 代表方: 白虎加桂枝汤（合宣痹汤）加减。 加减： 若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草清热凉血,活血化瘀； 若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗-疏风清热，解毒利咽喉； 若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地清热滋阴生津。 热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 若寒热夹杂，关节据痛，局部灼热肿大，怕风畏冷，可用桂枝芍药知母汤 湿热下注，出现下肢肿痛，小便热痛，苔黄腻

10、，脉濡数，用三妙散加减治疗。,四、辨证论治分证论治,3. 尪痹 主症： 肢体关节刺痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬变形，甚至肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得屈伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人 兼痰、瘀症状：面色黯黎，眼睑浮肿，胸闷痰多。 舌脉：舌质暗红，脉细涩。 证机概要: 痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法:补肾祛寒，活血通络。 代表方:补肾祛寒治尪汤加减。,四、辨证论治分证论治,特殊药的应用1,1虫类药使用： （1）蛇类：长于搜风通络。能外达皮肤，内通经络，其透骨搜风之力最强，其中金钱蛇功效最好，白花蛇略损，乌稍蛇性平力薄。 （2）蜈蚣、全蝎：蜈蚣张锡纯认为：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经

11、络，凡气血凝聚之处，皆能开之，其性尤善搜风。” 全蝎亦善搜风通络，然功力较蜈蚣平稳。 （3）蜂房：祛风散肿，解毒定痛，且能温肾壮阳。用于顽痹属肾阳虚者。 （4）穿山甲、地鳖虫、蜣螂：善破血逐瘀通络，适于瘀血痹阻经络。,特殊药的应用2,（1）川乌、草乌：逐寒止痛。如制无效时，可用生药。生者须煎3小时，以口尝舌间无麻感为度。另外可配合大剂量的甘草、蜂蜜、干姜既能利于止痛，又可制其毒性。如果出现唇舌发麻、头晕即为中毒现象，立即停药，并饮大剂量蜂蜜水（90120克）或淘米水或防风、甘草、绿豆汤口服。如出现晕厥、心悸、心动过缓、间歇则要急救,特殊药的应用2,（2）雷公藤（断肠草）有毒，现在已有片剂，片剂

12、毒性小，对类风湿疗效很好。 雷公藤多甙：用于慢性肾炎、系统性红斑狼疮 雷公藤片：类风湿、风湿 对肝脏有损伤，生殖器官有损伤 （3）马钱子对坐骨神经痛各种关节痛止痛效果好。但注意炮制。每晚服一次，首次剂量0.5克，有剧毒不可多服，中毒症状头晕抽搐。多饮冷开水或巴比妥类可解毒。,朱良春益肾蠲痹汤,熟地15g，蜂房10g，乌稍蛇10g，地鳖虫10g，僵蚕10g，当归10g，骨碎补10g，鹿含草10g，仙灵脾10g，蜣螂8g，甘草3g，（全蝎、蜈蚣各2g分,两次冲服） 风湿加羌独活各8g； 寒湿加制川乌8g，桂枝6g，炒苍术10g； 阴虚者加生白芍、石斛各10g；,朱良春益肾蠲痹汤,阳虚者加黄芪、附子

13、、仙茅各10g； 有热者加地龙10g、寒水石15g； 肢节拘挛僵硬加山甲8g，皂刺1520g； 骨质增生加海藻12g、昆布12g、生牡蛎30g； 服药后有蚁行感或细红点属过敏家蝉衣6g，地肤子15g，徐长卿10g。,病 案,成，男，岁。年前曾患关节疼痛，局部灼热红肿，并有发热恶风，口渴烦闷。医生给用白虎加桂枝汤治疗后，症状明显好转。一月前因水中作业，肢体关节又发生疼痛，重着，肌肤麻木，活动不便，苔白腻，脉濡缓。,病 案,诊断：痹证 辨证分型：风寒湿痹-着痹 治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减,【结语】,痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹