凝血功能的监测与调控0.ppt

1、围手术期的凝血功能的监测与控制，为什么关注围手术期的凝血功能，流行病学的资料告诉了我们什么？ 1手术患者老年人已占30-50%，合并糖尿病、血栓性疾病增加，占术前抗凝治疗、服药增加。 2心脑血管疾病发病率上升上海嘉定区2000年统计修订总发病率188.17/10万35岁3.25/10万65- 909.81/万70- 2138.22/万80- 3858.14/万85，3提高医生对血栓性疾病的认知国外资料静脉血栓发生率腹部手术14-19%； 胸部手术26-65%； 妇产科14-19%； 前列腺手术24-51%； 脊髓损伤75-80%； 髋关节置换术50%； 国内资料髋关节置换术47%中肺梗2%。

2、结论：在欧美很常见，我们也不少！ 4由于交通事故等意外伤害和大器官移植的增加，临床上大量使用血的情况增加。 5人口流动会增加与凝固相关的遗传性疾病，也会出现地方疾病。 6医疗纠纷的增加麻醉科医师对患者履行告发的义务，麻醉科医师必须与外科医师联系协调。 凝血的生理基础平衡凝血功能的意义：将血液以液态形式相对封闭在心血管内，完成血液的7个生理功能。 临床上出现的凝血功能紊乱可分为凝血功能降低(出血性疾病)和凝血功能亢进(血栓性疾病)。 我们通过正常的生理止血过程，了解凝血功能平衡是如何实现的：生理止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白原凝血块形成三个相继发生的生理反应而完成的。 它应该是及时

3、有限的。止血完成了止血的使命后，被处于微血管水平的纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再开通，一部分栓子脱落，形成远程栓塞的情况也不少。 血栓形成机制血栓形成是凝固系统过度激活、凝固功能亢进引起的病理结果。 目前公认的血栓形成条件还是一个世纪前Virchow提出的三个因素，即血管壁异常的血液成分变化、血流异常。 因此，关于血栓的研究也是以“血管壁血液成分血液流变学”为基轴进行的。 这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小、血栓的转归。 由于动静脉壁结构的不同，血液流变学也不同，它们形成的血栓成分也不同。 动脉血栓的启动因子多为血管壁损伤，由纤维蛋白和血小板组成

4、，即所谓的白血栓。 静脉血栓的原因多与血液成分和血液流变学的变化有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主，即所谓的红血栓。凝固过程图内源路径外源路径f fff、接触活性阶段前刺激肽释放酶、高分子量刺激肽原、PL、C2、TFPI TFPI、Fm、cFb、cFb、不可溶、FPA、FPB、AT-、凝胶生成阶段、磷脂凝胶反应阶段、f、f 线端因子是反应过程TFPI组织因子路径阻碍物线侧因子促进反应CINH C1阻碍物标侧赤字是阻碍反应AT-抗凝血酶f组织因子f凝血酶Fg纤维蛋白原Fm纤维蛋白原多聚物FPA、FPB纤维蛋白原A(B )、凝血路径外因途径简单描述的共同途径是纤维蛋白原多聚体形成、成熟血块血清纤维蛋

5、白原血小板红细胞、液状、凝胶、固态、凝固系、抗凝固系、纤溶系稳定化，正常凝固处于动平衡状态、抗凝固系的1体液作用机制(1)丝氨酸蛋白酶阻碍物1 肝素辅助因子2C1阻碍物31抗胰蛋白酶和2抗纤溶蛋白原(2)蛋白c系统由蛋白c、蛋白s、凝血酶调节蛋白、蛋白c阻碍物组成，使凝血辅助因子失活，阻碍a和血小板的结合，促进纤溶(3)组织因子路径抑制物TFPI、抗凝血系统，(4)肝素2 .抗凝血酶(AT-)、与肝素辅助因子结合抑制丝氨酸蛋白酶。 3 .协同蛋白c系统的作用。 4 .通过抑制凝血酶间接抑制血小板聚集和附着。 双细胞作用机制(1)网状内皮巨噬细胞吞噬、清除活化的血凝因子和微血栓。 (二)血管内皮

6、细胞调节血管张力、双向调节凝血、介导炎症、免疫反应。 纤溶系统、纤溶酶原、纤溶酶原、纤溶酶原、速激肽释放酶、组织型纤溶酶原活化物t-PA、纤维蛋白分解产物D-二聚体等，组织损伤、血液f、血小板的主要功能血小板是止血过程的先行官和组织者电镜下活化的血小板检测海胆、凝血分析仪分类、全血凝固和纤溶1 .凝血弹性图TEG 2.凝血和血小板功能分析仪Sonoclot检测各因子的含量和对凝血和纤溶的影响，国内常见的一些凝血分析仪，市场占有率：日本Sysmex CA 25.7%； 法国Stage7.1%美国Organon7.1%； 德国TECO6.0% :其他23.5%，国内常见的几种凝血分析仪、输出、凝血

7、功能检测、检测结果的一部分可明确诊断，一部分只能用于筛选。 1 .血管、凝血过程和血小板筛查1 .出血时间(CT): IVY法16分2 .血小板数(PLT) 3.血块收缩试验2 .血管壁检查1 .阿司匹林耐量试验2 .血管性假血友病因子(vWF )、白血病； 放、化疗。 (2)血小板破坏增加：脾亢进体外循环原发性血小板减少性紫癜。 (3)血小板消费增加： DIC； 严重的全身感染血栓性血小板减少性紫癜。 血小板增加(1)骨髓增生综合征(2)急性应激(3)脾切除后还有恶性肿瘤血小板功能检查，血小板附着试验PAdT正常值： 62.58.5%血小板凝集试验PAgT正常值： ADP0.5mol最大凝集

8、率0.6270.146血块收缩试验正常值：定量法0.48- -血小板凝集试验TEG和Sonoclot凝血和血小板功能分析器也能对血小板的功能情况作出反应，血小板的其他检查还有20佝偻项，主要用于血液科医生进行内科诊断和鉴别诊断。血小板实验室检查复杂耗时，对处理围手术期急性出血的患者不实用。 麻醉科医生必须更小心那个数量的变化，没有足够的数量就不能说是质量。 4 .凝血因子检测1 .内源性凝血系统检测全血凝血时间(CT )正常值： 510分钟临床意义：特异性差，除来源途径外，影响凝血的因素均影响其。 活化全血凝固时间(ACT )正常值： 70140秒临床意义：在判断特异性差、血凝物质不足的前提下

9、，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效应。 活化部分凝固酶时间(APTT )正常值： 21.536.5秒(自动凝固修正法)临床意义：内源性凝固因子是最不可靠的筛选试验，凝固因子低于正常1530%时出现异常，超过正常值10秒时APTT延长，缩短为高凝固状态。 2 .外源性凝血系统检查1 .凝血酶原时间PT正常值：1014秒凝血酶原活动度Pa正常值：65137凝血酶原比r正常值：0.81-1.20国际标准化比INR正常值：0.81.5 INRPR ISI国际灵敏度指数ISI临床患者PT、正常对照PT、凝血酶时间(TT )超过正常3秒是异常的。正常值1618秒(全自动血液凝固修订法)的临床意义是：低

10、纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝固物质，是纤溶亢进、纤维蛋白异常。 纤维蛋白原Fib正常值24g/L的临床意义可见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合征、血栓性静脉炎等，可见于先天性缺乏、肝合成障碍、消耗增加。 其他检查主要用于诊断的筛选和识别。 3 .共同途径，5 .抗凝物质检查，抗凝酶AT-正常值： AT- :A 0.85-1.85 (显色基质法) AT- :C 0.9030.132 (凝胶空斑法)血友病、白血病、急性出血、抗凝药口服中可见。 血浆蛋白c、血浆蛋白S(PC，PS )正常值： PC 0.87-1.13 (显色基质法) PS(FPS)0.72-1.30 (免疫火箭电泳法)临床意义： P

11、C，PS多见于维生素k依赖性酶原冠心病、糖尿病、肾病综合征、炎症等。 6 .纤溶系统检查、优球蛋白溶解试验ELT正常值80-280分(添加钙法) 88-336分(凝血酶法)的临床意义：延长可发现纤溶活性降低、抗纤溶药应用、血栓性疾病等。 可见于纤溶活性亢进、DIC、手术创伤、羊水栓塞等。 血浆纤溶酶测定PLG正常值PLG抗原含量180-250mg/L (ELISA法) PLG活性0.81-1.05 (显色基质法)的临床意义：含量减少见于先天性缺乏，纤溶酶活性增强所致纤溶酶消费常见。 含量的增加显示纤溶活性弱，存在血栓性疾病和高凝状态。 六、纤溶系统检查、血浆鱼精蛋白副凝固试验3P正常值：阴性临

12、床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。 d二聚体正常值：定性阴性(凝集法)定量0.5mg/L(ELISA双抗体夹心法)临床意义：用于原发性纤溶(正常)和继发性纤溶(显着增高)的鉴别。 上升见于DIC继发性纤溶亢进、血栓性疾病、前兆子痫、慢性肾病等。 纤维蛋白降解产物FDP正常值血清10mg/L(ELISA法)的临床意义：提高见于DIC、血栓性疾病、溶栓治疗。 与尿FDP合作诊断肾脏疾病(两者均增高)。、凝血情况分析及相应处理、凝血功能下降、血管因子、血小板因子、凝血因子缺乏、线溶亢进、异常抗凝物质、血红蛋白、血粘体温、血PH等、具有凝血功能特

13、征的2 .缺乏快速、直观、敏感的检查手段。 3 .临床变化难以察觉，一旦观察到变化就比较严重。 术前低凝状况分析，1 .了解病史既往凝固状况，有无出血性疾病和服用抗凝药史(中止时间)。 2 .初步筛查项目：常规检查、凝血时间凝血4个PT(Pa，INR )、APTT、TT、Fib和血小板修订数。 分析：血凝时间的延长说明了血凝功能的降低。 首先，从血小板修正数和Fib来看，因为它们是凝固的主力，所以临床出血性疾病多是由于这两者数量不足或质量不足所致。 如果两者正常，则PT、APTT、TT的时间延长分别代表外源路径、内源路径、公共路径存在问题。 正确的诊断要做更多的检查，由专门医生做的。 术中低凝

14、情况分析、围麻醉期、麻醉科医师只能根据病史和患者的病理生理及有限检查判断和处理凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝血物质、纤溶亢进等，调整患者内环境。 1术野观察出血的范围、速度、术野是否有凝血块，作初步判断。 2手术室内使用TEG或Sonoclot了解血液凝固和纤溶的全过程。 3检查血液凝固的4个PT(Pa，INR )、APTT、TT、Fib和血小板订正数。 4术中应用抗凝剂及中和情况(ACT )。 5水电(钙)、酸碱平衡状况、体温、血红蛋白。 6 d二聚体，FDP。血液凝固功能降低的处理原则，术前1 .使用抗凝固药引起的低凝固，按规定停止抗凝固药，如阿斯匹林停止710天。 2 .了解患者的治

15、疗情况，如化疗、放射治疗。 3 .止血药及血液制品的使用情况。 4 .术中可使用的血液制品应充分准备。 5 .选择合理的麻醉方法，减少或避免椎管内麻醉。 术中1 .血管因素出血1 .血管脆性和通透性(1)减少止血感2克静脉滴注，增强血小板粘附，缩短出血时间。 (2)静脉滴注维生素C 24、抗自由基等炎症介质对血管内皮的损伤。 不常用的是安络血。 2 .收缩血管加压素(抗利尿激素)0.20.5U/分静点，最大投药量0.9U/分。 3 .抗炎氢化可的松乌司他丁。 二、血小板因子出血，血小板输入指南1血小板订正数100109/L，不输也可。 2血小板订正数50109/L，应考虑输血。 3血小板修正数50100109/L应根据有无自发出血或出血来决定。 4术中出现不能控制的出血时，确定血小板功能下降，血小板给药不受上述限制。 引自卫生部文件临床输血技术规范，严格掌握血小板输入注意事项(1)，1适应证，注意注射不予预防注射的血液制品的反应。 2最好用去白细胞的机器采集血小板。 3血小板血中的高峰决定效果，注射时必须快、足量。 剂量：血小板1.01011个/M2/次。 每袋机械单采浓缩血小板含有2.51011个。 丢失和大量消费没有持续下去，一次补充一袋能够搬运。 4与