医疗规章制度.ppt

1、医疗规章制度的学习欢迎各位,值班、交接班制度 一、值班医师每日在下班前至科室，接受各医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视留观室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 二、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班簿，并做好交接工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。 三、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。 四、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 五、值班医师必须在诊室值班，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 六、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应

2、根据情况适当补休。 七、每日上班前值班医师将病员情况重点向主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的病人， 特别是对急，危重病人的检查、治疗、转诊或转院工作负责 到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查，化验的详情记录 外，对诊断已明确的病员应积极治疗，对诊断尚未明确的病 员应边对症治疗边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师 会诊，并同时报告医务科。 三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上 级医师、报告医务科，不能以任何理由拖延和拒绝抢救。 四、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写

3、好病 史，检查后再到有关科室会诊及治疗。 、 要求：1、医务人员特别是值班医师，认真学习和执行首诊负责 制度，并作为科室和个人考核指标。 2、医务科对执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题 及时通报处理。 3、若不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院 经济损失，由当事人承担责任。,急诊观察制度 一、凡需留观病人，应由接诊医师开出留观医嘱，建立留观病历。 二、留观患者应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及、 填写观察记录，并向值班护士详细交代病情观察项目和注意事 项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束 留观时，由当班医生写出留观小结。 三、留观患者的医嘱，均须开具医嘱

4、单(抢救时除外)，不执行口头 医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。 四、严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。 五、留观时间一般不超过三天，病情好转或加剧时应及时处理。 六、留观期间必须严密观察病情变化，留观病人诊断不明者，要 组织科、院会诊，不允许因留观延误病情。 七、凡确诊传染病、精神病患者，不准收入观察室，应及时联系 转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告并尽快确诊，同 时按常规做好消毒隔离工作和登记报告工作。 八、经治医师每天至少查房4次，重病人随时查房，科主任每天查房2次。,急诊抢救工作制度 一、急诊抢救工作必须组织建全，成立急诊抢救小组，分工周密，随时能投入抢救工作。 二

5、、遇急诊危重病员时，首诊医师首先抢救并同时通知上级医师和门诊部负责人，不应以任何理由拖延和拒绝抢救。 三、抢救工作遇有诊断，治疗，技术操作等困难时，应及时请求上级医师迅速予以解决，医务人员应密切配合，口头医嘱要求准确，清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，要及时做出小结。 四、抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度，定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及修理，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班，并作好记录。 。 五、抢救中急救药物的空瓶，输液空瓶，输血空瓶等，要集中存放，以便统计核对。 六、病人

6、经抢救后，如病情稳定或允许移动时，安排转往上级医院，病情不允许搬动时应留在原地边抢救治疗，边通知120转院。 七、抢救室药物品借用时，要及时归还原处，经治医师开据消耗处方，其它材料清理补充，以备再用。,急诊抢救工作组织 为随时应对在诊疗期间或下班后发生的急危重病人和手术输液等到治疗后发生的病情变化，出血或反应，能及时做到处理，确保医疗安全，防止医疗责任、差错、事故的发生。 一、基本急救组：黄菊芳、陈俊铎、陈锡、殷湛、石锦霞、张卫 华 黄菊芳同志任组长，殷湛、陈锡任副组长。 二、应急启动程序 1、首诊医师按首诊负责制原则和急诊工作制度规定，；边抢救边报告医务科启动抢救组及相关人员。 2、如遇下班

7、过后发生的紧急病情变化，门卫保安立即通知经治医师、护士长或手术室护士并报告医务科主任。 3、经急救处理病情稳定可办理留观手续并安排值班人员继续对症处理，如病情危重，应边急救处理边通知急救组到位并报告业务院长前往组织抢救和其他处置措施。,医院门诊工作制度 一、科主任应在主管院长领导下负责的业务管理，组织协调、督促检查各科室的工作。 二、医院的医、护、药技、收费等各类人员应相对固定、配置足够的医力，保证医院病人的及时就医。 三、建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及药诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、留观制度、传染病报告制度等，要严格执行消毒隔离制度。医院人员一律佩戴胸卡上岗，公布

8、医务人员的简历和专长。 四、对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。 五、应尽量简化手续，方便病人。认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真写医院病历，处方及会诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视，并报医务科。,六、医院检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时的检查指导，必要时亲自操作，对病情不适于在本院处置的病人要转院治疗。 七、医院各科应加强联系，药房应为医护和病人提供药物咨询服务，检查并协助各科室做好挽救药品的保管和使用工作，严格执行药剂管理制度。 八、诊

9、室内禁止吸咽，保持环境整洁、安静、秩序良好。 九、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务等。经常开展各种形式的宣传教育活动。向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。 十、医院大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话接受群众的监督。 监督电话：苏州市卫生局：65225224 协和医院：68659918,医院分诊工作制度 一、医院分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。 二、分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。 三、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。 四、每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及

10、整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。 五、维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持医院安静及良好的就诊环境。,六、对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。 七、每一天登记专科、专家出诊时间、工作量及其它统计工作。 八、发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。 九、严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天晚上用紫外线消毒1小时，并做好登记，防止交叉感染。 十、下班之

11、前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。,礼仪服务制度 一、导诊是一个医院服务的窗口，要训练职业性的微笑。 二、熟悉医院内部科室情况布局各个医生专长，坐诊时间。 三、熟悉医院外线电话，以便随时告知病人。 四、谈吐、对待病人礼貌用语：您好、慢走，请问您需要什么帮助等。 五、上班时要主动灵活，例如：接待病人以后适当提醒病人挂号，尽量做到方便病人。 六、1、2楼导诊要注意整个大厅，接待病人后送到相应科室协调整个大厅的工作，使之井然有序。 七、做到四勤：勤洗头、勤洗衣帽、勤洗手、勤修指甲。 七不：不当众掏耳朵、不当众打哈欠、不当众打喷嚏、不当众掏鼻子、不当众吃东西、不当众吃口香糖、

12、不当众挠头 拍肩。,八、仪态站姿：头摆正、双眼平视、挺胸、收腹、收臀提挎。 走姿：行走步态轻盈、敏捷不得二人搭肩、挽手而行、走在走廊的旁边主干道留给病人。 九、仪表：头发不要太长、服装不要奇装、不准染发、衣服干净、裙装不宜过短、穿工衣时穿黑色皮鞋、浅色袜子、不要穿胶鞋、凉鞋、化淡妆、上班不要戴饰品、不留长指甲、不涂指甲油。 十、服务：上班精神饱满、随时做好接病人的准备、对来访者不能用否定语，与服务对象接触时、不得流露出厌烦、冷淡表情、如服务对象来访立即起身相迎，如正在工作或打电话即示意、不得旁若无人、无表示。 与服务对象交流、一律面带微笑、声调自然、清晰、柔和、亲切不得粗声粗气、注意说话技巧。

13、 上班不得谈笑风生、不得议论提成分配及与工作无关的话题，所有来电，三响之内接听，提电话要先问好，并报单位，姓氏后讲“你找谁”?对方挂断电话后，方为通话完毕，任何时候不能掷电话，热情服务，不允许与病人发生争吵，要冷静不慌乱地处理各种紧急情况。,护理人员在工作中一定要做到说话适度，保守医密，为病人保密。 十一、上班不迟到、早退、串岗、脱岗、不能看电视、不能私下调班(必须经护士长批准)。 十二、上班要求讲普通话及白话。 十三、要爱岗敬业，关心病人，一举手，一投足，一句话，使病人感觉被关心，让我们的工作点点滴滴都是情。 十四、站姿、坐姿、走姿。要做到四轻：走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。 十五、业务人

14、员上班必须按规定着装、戴帽、佩戴工卡，工作服应干净、整齐。 十六、非因出诊，不得着工作服外出。 十七、钮扣全部扣好，工作服外不得佩戴个人饰物，工作服下面不得有大衣边和裙摆露出。 十八、上班时间不能吃零食，严禁酒后上岗。,质量管理制度 一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入院各项工作中。 二、建立健全质量保证体系，建立质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理工作。 四、质量管理的主要内容包括：质量管理目标，指标，计划，措施，效果评价及信息反馈等。 五、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量

15、管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期上报。 七、质量的检查和评定与奖惩结合。对质量检查出现的问题，要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。,质量管理措施 医院质量管理内容应包括医疗文件书写、登记、统计病号 日流量和医技科室的数量登记。另外对医院诊断符合率，手 术化脓感染，手术并发症等定期分析从中找出经验教训，发 现问题，改进工作。 一、建立质量控制管理小组。由医务科、护理部、内外妇泌各科负责人为质量管理成员。 二、监督检查： l、查阅医院各项业务记录，及其它能够体现出的医疗护理质量管理的资料。 2、制定全院和各科质量管理标准。 3、定期和不定期检查、分析、评

16、价及奖惩处理意见。 4、加强对全体医务人员进行质量管理教育，组织质量管理标准、规范的展示，以点带面全面抓好质控质量。掌握逐日医院就诊、漏诊、治疗、跑方等情况。每周调方检查处方书写规范情况，不合格处方数率，及时通报优劣，提出改进措施。,医务科工作制度 1、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。 2、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。 3、每年组织两

17、次医务人员“三基训练”考核。 4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。 5、每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会等会议。 6、每周日上午向分管院长上交上周工作总结和下周工作计划。 7、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。,会诊制度 1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主

18、要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。,5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠

19、纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊

20、，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。,医嘱制度 1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确。如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚。医嘱要按时执行。 2、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 3、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复述一遍，医生核实无误后方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 4、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 5、

21、护士要每班查对医嘱。夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。,6、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。 7、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 8、一般情况下，无医嘱时，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后要做好记录，并及时向经治医师报告。,危重患者抢救制度 1、患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由

22、职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密

23、观察患者病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。,5、严格执行交接班制度和查对制度。日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8、不参加抢救工

24、作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10、各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。,疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。 2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。 3、可能需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科派人员参加。 4、疑难病例讨论由科主任主持。经管住院医师报告病情，主治医师或主

25、任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。 5、疑难病例讨论的意见应全部归入病历存档。,死亡病例讨论制度 1、死亡病例需在患者死亡一周内进行死亡讨论。 2、死亡讨论由科主任或正副主任医师主持，由全科医师、护士和有关人员参加，必要时请院领导或医务科派人员参加。 3、如死者亲属或单位对死者生前诊断、治疗有疑问，经院领导研究认为确有必要者，则由医务科或院领导组织主持讨论。死者亲属或其单位领导一般不得参加死亡讨论会。 4、讨论中，经治医师应负责将死亡病历和死因的初步分析意见向与会人员汇报，重点讨论死亡诊断、死亡原因及应该吸取的经验教训。结束时由主持人总结。 5、讨论记录由

26、经管医师按死亡病例讨论记录格式书写。,门诊病历书写制度 1、病历书写的一般要求 1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。 2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文书写且使用通用名，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6）日期和时间写作举例，1989

27、.7.30.4am或5pm。 7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。,8）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 1）初诊必须系统检查体征，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 2）重要检查化验结果应记入病历。 3）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同

28、前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。,4）病历副页、各种化验单及检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 5）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断书。 6）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2）必须记录体

29、温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3）危重疑难病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。,医疗纠纷处理制度 1、医务人员在诊疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。 2、院医务科为医疗服务质量监控部门，具体负责监督本院医务人员的医疗服务行为，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。各科室抢救设备根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行使用调配。 3、临床医务人员应严格按照

30、病历书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该按规范要求在抢救结束后据实补记，并加以注明。 4、严格落实病历检查和管理制度，保证病历质量及病历资料的完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，加强病历及相关资料的保管。 5、临床医务人员诊疗过程中应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询，加强与患者的沟通。但是，应当尽量避免对患者产生不利后果。特殊检查、输血及手术前,应当将可能发生的并发症及风险详细告之患者。同意手术、检查时要求患者本人及家属签字，必要时病人可委托其亲属签字。 6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安

31、排专人接待患者及家属。 7、院科两级每月对医疗质量情况进行分析总结，对发现的医疗差错、事故隐患必须认真查找原因，制定切实可行的防范措施，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。 8、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料由医务科保管。 9、疑似输液、输血、注射等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存和启封。封存的现场实物由医务科保管；,需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；疑似输血引起不良后果，要对血液进行

32、封存保留的，医院应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。 10、患者死亡，医患双方当事人为能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡48小时内进行尸检；尸体冻存可以延长于7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 11、发生或者发现医疗过失行为，医院应当立即组织有关医务人员进行会诊并采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。,医疗差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、

33、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案

34、和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。,6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。 7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。,抗菌药物分类管理制度 为合理、规范和有效地使用抗菌药物，减少药物毒

35、副作用和防止细菌耐药性的产生，现决定将我院抗菌药物进行分类管理。 一、抗菌药物分类 将抗菌药物分为三类：非限制类、限制类、排除类。 二、临床医生使用抗菌药物的处方权限 1、住院医师、主治医师：可使用非限制类抗菌药物。 2、副主任医师：可使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物。 3、临床科室主任、医务科主任、质控科主任、院感科主任和正副院长：可使用或批准下级医生使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物、排除类抗菌药物。 三、特殊情况下抗菌药物的使用： 下列情况之一下级医生可在上级医生指导下直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类。,1、下述严重感染： 1）败血症或感

36、染性休克； 2）中枢神经系统感染； 3）心肺复苏后感染或器官移植后感染； 4）脏器穿孔； 5）急性或亚急性细菌性心内膜炎； 6）多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。 2、免疫状态不良： 1）长时间免疫抑制治疗； 2）接受放疗或化疗； 3）中性粒细胞1109/L； 4）脾切除后不明原因的发热。,生物制品使用规定 我国人用生物制品是药品的一部分，主要包括各类疫苗、抗毒素和免疫血清等。生物制品的质量事关群众生命安全和社会稳定。为维护群众健康权益和社会稳定，根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法和中华人民共和国药品管理法，结合我院实际，就加强生物制品的使用管理工作提出如下要求： 1、要有专人负责生

37、物制品管理，建立健全生物制品审核、领发和保管制度。加强冷链系统管理，确保预防性生物制品在规定的温度条件下贮存和使用。 2、我院生物制品的采购，一定要严格遵循上级有关部门的规定，从国家药品主渠道采购。要严格保证生物制品质量。任何个人不经医院药事管理委员会同意不得擅自改变采购渠道，如有违规，将按有关处罚条例进行处理。 3、我院现有生物制品及其使用适应症： 1）注射用重组人白细胞介素-2： 主要用于乳腺癌、膀胱癌、肝癌、直肠癌，手术、放疗及化疗后的肿瘤患者；先天或后天免疫缺陷；各种自身免疫病；对某些病毒性、杆菌性疾病、胞内寄生性疾病；如乙型肝炎、麻风病、肺结核等的治疗。,2）破伤风抗毒素： 用于预防

38、和治疗破伤风。 3）注射用乙型肝炎转移因子： 用于治疗HbeAg和HBV-DNA阳性和慢性乙型肝炎患者。 4）重组（CHO细胞）乙型肝炎疫苗： 本疫苗接种后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。 5）人免疫球蛋白（人血丙种球蛋白）： 主要用于预防麻疹和传染性肝炎。若与抗生素合并使用，可提高对某些严重细菌和病毒感染的疗效。 6）重组人干扰素-2b凝胶（尤靖安）： 外用，有抗病毒、提高免疫功能等作用。用于治疗尖锐湿疣、口唇疱诊及生殖器疱疹。 7）注射用重组人生长激素（赛增）： 用于内源性生长激素缺乏、重度烧伤治疗。 8）人血白蛋白： 适用于全身创伤、烧伤引起的休克；脑水肿及损伤

39、引起的颅内压升高；肝硬化及肾病引起的水肿或腹水；低蛋白血症的防治；新生儿高胆红素血症；心肺分流术、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合症。 4、监督管理。医院药事管理委员将会不定期对我院生物制品的保管、使用进行检查。对于不合规范要求的行为要及时予以纠正，严重违规的要根据奖惩条例进行处罚。,医务人员自我防护制度 1、严格认真清洗双手。洗手指征： 1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 2）进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、戴口罩和穿脱隔离衣前后。 3）接触血液、体液和被污染的物品后。 2、做治疗处置时戴口罩、帽子。 3、必要时穿隔离衣。 4、锐

40、利器械刺伤后，立即挤出伤口血液，用肥皂和流动水清洗，碘酒消毒。如被HBsAg病人血液污染，应尽早注射乙肝疫苗。 5、提高医务人员的意识：血是潜在的传染源。,处方管理办法 第一章 总则 第一条 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定本办法。 第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

41、本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 第三条 卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。,第二章处方管理的一般规定 第五条 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 第六条 处方书写应当符合下列规则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每

42、张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处

43、方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量

44、以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,第三章处方权的获得 第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 第九条 经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处

45、方权。 第十条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。 第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 第十二条 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用

46、签章后方有效。 第十三条 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。,第四章 处方的开具 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。 第十六条 医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需

47、要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。,第十八条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 第十九条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照

48、国家有关规定执行。 第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件。,第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 第二十三条 为门（急）诊

49、患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其

50、他剂型，每张处方不得超过7日常用量。,第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发

51、给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。,第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 第三十条 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。 第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 第三十二条 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品

52、说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。,第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 1、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2、处方用药与临床诊断的相符性； 3、剂量、用法的正确性； 4、选用剂型与给药途径的合理性； 5、是否有重复给药现象； 6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 7、其他用药不适宜情况。 第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师

53、发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,第三十八条 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 第三十九条 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 第四十条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 第四十一条 医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 第四十二条 除麻醉药品、精神药品、医疗

54、用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 第六章 监督管理 第四十三条 医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。 第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 第四十六条 医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消： 1、被责令暂停执业； 2、考核不合格离岗培训期间； 3、被

55、注销、吊销执业证书； 4、不按照规定开具处方，造成严重后果的； 5、不按照规定使用药品，造成严重后果的； 6、因开具处方牟取私利。 第四十七条 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。 第四十八条 除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。,第四十九条 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。 第五十条 处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一

56、类精神药品处方保存期限为3年。 处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 第五十一条 医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。 第五十二条 县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处方管理情况进行监督检查。 县级以上卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本办法第四十六条规定情形的，应当责令医疗机构取消医师处方权。 第五十三条 卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机

57、构应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。,第七章 法律责任 第五十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证： 1、使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的； 2、使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的； 3、使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。 第五十五条 医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照麻醉药品和精神药品管理

58、条例第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。,第五十六条 医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚： 1、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的； 2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的

59、； 3、药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。 第五十七条 医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书： 1、未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的； 2、未按照本办法规定开具药品处方的； 3、违反本办法其他规定的。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。,第五十九条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责的，由上级卫生行政部门责令改正。 第八章 附 则 第六十条 乡村医生按照乡村医生从业管理条例的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。 第六十一条 本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。 第六十二条 本办法所称医疗机构，是指按照医疗机构管理条例批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服