眩晕诊断与鉴别2.ppt

1、眩 晕,眩晕是临床常见症状，属运动性或位置性幻觉，多表现为自体或周围物体沿一定方向与平面旋转，或为摇晃浮沉感。多由前庭迷路感觉即外周前庭系统的器质性或功能性改变引起。视觉、本体觉或相关系统疾病常引起类似眩晕的非眩晕症状。如：头晕、头昏、站立不稳等。,眩晕诊断,一、病史采集 1、眩晕的特征 2、眩晕发作的一般资料 3、耳病史 4、听觉症状 5、植物神经紊乱症状 6、眼部症状,二、病史的分析 根据眩晕的表现形式，单次发作还是多次发作，是否伴有耳蜗症状及神经系症状等，即可初步判断眩晕是前庭性还是非前庭性；是前庭中枢性还是前庭周围性。,三、检查 1、全身检查 2、耳鼻咽喉科检查 3、精神及神经系检查

2、4、听力学检查 5、前庭功能检查 6、眼科检查 7、颈部检查 8、影像学检查 9、实验室检查 10、眩晕激发试验,中枢性眩晕和周围性眩晕鉴别诊断,周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕性质 突发旋转性 旋转或非旋转 眩晕程度 较剧烈 程度不定 伴发症状 耳胀耳聋耳鸣 中枢症状 意识状态 意识清 可有意识障碍 自发眼震 迷路性眼震 中枢性眼震 持续时间 数小时至数天 数天至数月 可自然缓解 前庭功能 前庭重振 前庭减振 前庭反应协调 前庭反应分离,梅尼埃病,梅尼埃病,定义：以膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。 标准定义： MD为特发性内淋巴积水。,病因

3、,内耳微循环障碍 内淋巴生成、吸收平衡失调 膜迷路破裂 变态反应、自身免疫异常 其他：内分泌障碍、病毒感染等,病理,膜迷路积水，以球囊、膜蜗管为主。 细胞退行性变，主要为螺旋器的听毛细胞、支持细胞、神经纤维、神经节细胞及内淋巴囊上皮细胞。 内耳血管纹萎缩。,临床表现,1、眩晕：典型真性眩晕，眩晕突发、反复发作、持续时间不长，发作间歇期无症状。发作持续数分钟至数小时。无意识丧失。 2、植物神经紊乱症状：恶性、呕吐、出汗等。 3、听觉症状：常有耳鸣、耳聋，为波动性听力下降。耳胀满感。 4、眼震：常有自发性眼震，眼震有快慢相、小振幅、高频率、水平或水平加旋转性眼震，眩晕与眼震呈正相关系。 安纳贝尔征

4、，图利奥现象。,特殊检查,前庭功能检查：眼震电图。 听力学检查：纯音听阈、声阻抗、耳蜗电图、听性脑干反应等检查。 甘油试验：50%甘油2.43.0ml/Kg听阈下降大于15dB. 影像学检查：内听道CT或MRI,诊断依据,1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会标准 （1）眩晕 MD型阵发性眩晕，即反复发作性自发性旋转性。至少2次眩晕持续20分钟以上；常伴恶心呕吐虚脱；无意识障碍；多伴水平或水平旋转性眼震。 鉴别诊断,（2）听力损失 至少1次测听力为SNHL，可有三种形式：0.25，0.5，1KHz平均听阈值较1，2，3KHz平均阈值高15dB；单耳病人患耳0.5，1，2及3KHz阈

5、均值对侧耳20dB以上；双耳病人研究耳0.5，1，2及3KHz阈均值25dB,1997年中华医学会耳鼻咽喉科学会标准 （1）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心呕吐平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转性眼震 。,（2）至少一次纯音测听为SNHL。早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重，可出现重振现象。 具备下述3项可判定听力损失。0.25，0.5，1KHz听阈均值较1，2，3KHz听阈均值高15dB或15dB以上；0.25，0.5，1，2，3KHz患耳听阈均值较健耳高20dB或20dB以上；0.25，0.5，1，2，3KHz平均阈值大于25

6、dBHL。,（3）耳鸣。间歇性或持续性，一般发作前后多有变化。 （4）可有耳胀满感。 （5）排除其他疾病引起的眩晕。如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。,鉴别诊断,一、突发性聋,1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕； 2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解。 3、一次眩晕后不再发作。 4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常，另一耳仍耳鸣耳聋 。,二、 前庭神经元炎,1、前庭神经元炎无听力症状。 2、眩晕持续时间长。 3、患侧前庭功能下降。 4、病前有上呼吸道病毒感染史。

7、5、痊愈后极少复发。,三、位置性眩晕,1、位置性眩晕仅在某些特定头位时才发作眩晕。 2、眩晕时间短，一般不超过30秒。 3、伴旋转性眼震。 4、不伴听力症状。,四、药物中毒性眩晕,1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 。 2、主要症状为头晕平衡失调 。 3、持续时间长，可达一两年，甚至更长 。 4、双侧前庭功能下降。,五、椎基底动脉供血不足,1、 椎基底动脉供血不足多见中老年患者 2、多因颈部扭转诱发，一般无听力症状，但可能有耳鸣，也可能伴老年性听力下降，TCD不正常。 3、如程度轻，眩晕短暂，如程度较重，多伴其他中枢神经系统症状和体征。,六、小脑脑桥角占位性病变,1、小脑脑桥角占位性

8、病变多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频。 2、反复眩晕及步态不稳，无明显缓解期。 3、音衰试验阳性，重振试验阴性，耳声反射正常，患侧ABR不正常。 4、影像学可鉴别。,七、颅内病变,1、颅内病变如小脑肿瘤第IV脑室肿瘤及脑干肿瘤 。 2、检查可发现中枢体征 。 3、小脑肿瘤则活动头影响不大，第IV脑室肿瘤压迫前庭神经核所致。 延髓外侧综合征可突发严重眩晕伴恶心呕吐，吞咽困难说话不清，有生命危险。 4、影像学检查有助鉴别。,八、植物神经紊乱和良性发作性眩晕,1、是一种较常见的病，多见儿童和青少年。 2、反复发作性眩晕，眩晕与梅尼埃病相似。 3、无听力症状。 4、此类病人多有运动病，易晕车，可

9、因紧张劳累和情绪波动等因素引起，有遗传因素。 5、前庭功能检查反应往往增强。,九、其他少见病,1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道。 2、先天性梅毒累及内耳。 3、癔病性眩晕。 4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助鉴别。,MD的诊断类型,1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会标准。 （1）确定性MD限定性MD组织病理学检查结果。尸检后才能成立。 （2）限定性MD2次以上MD型自发性眩晕，持续时间20分钟；至少1次测听有听力下降；患耳有耳鸣耳闷；排除其他原因眩晕。临床诊断主要为这种类型。,（3）可能MD1次典型眩晕，至少1次测听有听力下降，治疗耳有耳鸣

10、或耳闷；排除其他眩晕。 （4）潜在MD典型眩晕，不伴有听力损失；或SNHL波动或固定；有平衡障碍，但无典型眩晕发作；排除其他眩晕。,国内分为典型的梅尼埃病和不典型的梅尼埃病,不典型梅尼埃病,（1） 蜗性梅尼埃病：波动性听力下降，伴耳鸣耳闷胀感，但无眩晕发作。听力损失以低中频为主，有重振现象，听力波动，无疲劳现象，耳声反射不正常， ABR图形潜伏期波间期均正常。这类梅尼埃病经过一段时间才出现典型的症状。,2前庭性梅尼埃病：先有发作性眩晕，经过几年后才出现听力症状。我国比较多见，易误诊为植物神经功能紊乱或良性发作性眩晕也可能考虑椎基底动脉供血不足,3以突聋发病的梅尼埃病：初发病时患耳听力突降，低频

11、听力缺失，在高频残存岛状曲线，易误诊为突发性聋，但在短期内听力大幅度上升，呈现轻中度的感音性听力损失。以后可有听力波动及发作性眩晕。,4双侧梅尼埃病：应按照诊断依据逐侧分析，不能仅根据双侧SNHL同时有发作性眩晕就下此诊断。梅尼埃病极少双侧同发病，多为一侧先发病，过几年后另一侧才会发生，双侧梅尼埃病仅占10左右。,MD分期,1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会标准。 期别 纯音平均阈值dB 1 25 2 2640 3 4170 4 70,国内刘建议根据病程，眩晕发作次数听力曲线分为3期。 早期（1期）病程2年以内，每年发作眩晕次数不多，听力波动下限0.512及3KHz均值40dB

12、（HL） 中期（2期）病程2年以上，可能有频繁发作眩晕阶段，听力下降可较快，仍有波动，下限均值40dB（HL） 晚期（3期）听阈均值70dB（HL），不再波动，呈阶梯型下降或较稳定，眩晕发作次数较少或极少。,治疗,（一）保守治疗 1、低盐饮食，静卧暗室，禁烟酒浓茶。2、镇静。3、抗眩晕药。4、血管扩张剂。5、脱水剂。、镇吐剂。7、能量合剂。 8、维生素C 及B族。9、糖皮质激素。10、高压氧。11、星状神经节封闭。12、前庭功能锻炼。,（二）手术治疗 1、保守性手术 内淋巴囊手术 内外淋巴分流术 前庭神经血管减压术 半规管开窗冷冻术 耳蜗透析术 改善内耳血供手术,2、破坏性手术 前庭神经切断术 迷路切除术 迷路破坏术,（三）治疗效果,1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会标准 应在治疗反应2年后评价，最好4年。治疗后1824个月平均发作次数治疗前6个月平均发作次数100，其结果分为ABCDEF6个等级。,0 A（完全控制） 140 B 4180 C 81120 D 120 E 由于眩晕致功能丧失，开始再次治疗F,1997年中华医学会耳鼻咽喉科学会标准 眩晕评定 用治疗后2年的最后半年每月平均眩晕发作次数与治疗前半年每月平均发作次数进行比较即：分值治疗后每月发作次数/治疗前每月发作次数100