急性左心衰竭的诊断和治疗.ppt

1、急性左心力衰竭的诊断和治疗，急性心力衰竭定义，急性左心力衰竭：指急性发生或恶化的左心功能异常(心肌收缩力明显下降，心脏负荷恶化)，引起心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升，周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿， 急性右心力衰竭伴有组织器官灌注不足和心源性休克临床综合征：是指由于某种原因右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷急剧加重，右心排血量急剧下降的临床综合征。 急性左心力衰竭的常见病因：1.急性心肌病变(坏死或损伤) (1)急性冠状动脉综合征(急性心肌梗死或心肌缺血) (2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌炎(4)药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物及毒物等。 2 .急性心脏瓣膜病变：

2、感染性心内膜炎引起的急性瓣膜大量倒流3 .急性体循环压力负荷过高(1)高血压危险图像(2)能动脉夹层4 .急性左心室舒张性心力衰竭：多见于老年人，女性为男性5 .在慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心肌梗塞等1 .生活因素：疲劳、过度浸水、饱食、精神紧张、便秘和用力大便、饮酒、药物使用2 .医疗因素：输液和输血过快或过多，负肌力药物如维拉帕米、齐齐亚、受体阻滞剂等，治疗心脏外手术应用不当，应用非甾体类慢性心力衰竭3 .室速、室颤、心房颤动或扑动并发快速室率、阵发性室上性心动过速、严重心动过速等心律失常，4 .其他系统疾病的影响： (1)严重感染特别是肺

3、炎和败血症；(2)肺栓塞；(3)支气管哮喘发作；(4)重症脑损伤；(5)甲状腺功能亢进；(6)重症贫血；(7) 肾功能功能不全5 .妊娠和分娩，急性左心力衰竭临床表现，2 .急性肺水肿：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，喘鸣不止，有烦躁不安和恐惧感，呼吸频率可达3050次/min。 频繁咳嗽吐出大量粉红色泡沫样血痰听诊心率快，心尖部可闻奔马律两肺充满湿性啰音和喘鸣音。 急性左心力衰竭临床表现，3 .心源性休克： (1)低血压持续，收缩压在90 mmHg以下，或原高血压患者收缩压下降60 mmHg，持续30min以上。 (2)组织低灌注状态下，皮肤湿冷、苍白、发绀，出现紫色条纹频脉110次/min；

4、尿量减少(20 ml/h )，无尿意识障碍，时常焦躁不安、兴奋不安、恐惧和濒死感收缩压低于70 mmHg，意识模糊，表情淡漠，反应迟钝，可逐渐发展到昏迷。 (3)血流动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18 mmHg，心脏指数(CI)36.7 mls-1m-2。 (4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心力衰竭实验室及辅助检查、心电图：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等x线胸片：肺淤血/水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等超声心动图：显示心脏结构变化及功能变化特征的动脉血气分析：代酸合并呼吸碱、代酸合并呼吸酸常规实验室甲功等心肌坏死标志物： cTnT或cTnI、肌红蛋白、CK-MB心力衰竭生物标

5、志物： BNP和NT-proBNP，超声心动图显示心脏结构与功能障碍、心脏瓣膜病变、先天性心脏病。 房室扩大、室壁瘤和室壁厚、肺动脉病变、主动脉病变、心腔内的肿瘤、血栓和赘生物、BNP和NT-proBNP由室肌细胞分泌，容量负荷过重压力负荷过重，BNP77-108、室调节因子：缺血神经内分泌、BNP和NT-proBNP的释放和调节BNP研究： BNP用ED快速诊断心力衰竭，N=1586 (急诊来的呼吸困难患者)，检测BNP急诊医生诊断心力衰竭可能性的心内科医生谁有BNP诊断心力衰竭病史，比体检和实验室检查准确性高的BNP是心力衰竭组和非心力衰竭组(675 pg/mlvs 110 pg/ml )

6、 105 以ml为边界值，研究了诊断敏感性和特异性分别为90%和76%n的347(3)161-167，Pride为3360 nt-pro BNP的ED诊断心力衰竭，N=599急救的呼吸困难患者，NT-proBNP NT-proBNP的心力衰竭组和非心力衰竭组分别为(p 95:948 954，BNP和ntproBNP的诊断边界值，BNP以100pg/ml为边界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%，除去诊断意义更大的ntproBNP，不同年龄的4个边界值除去急性心力衰竭： 900ng/L大于75岁，1800ng/L注意影响因素：年龄大，肾功能缺陷者均为高肥胖者低，急性左心力衰竭严重程度等级，

7、1.Killip等级：根据急性心肌梗死患者、临床症状和血流动力学状态划分等级。 急性左心力衰竭严重程度等级，2.Forrester等级：适用于心脏监测室、具有重症监护室和血流动力学监测条件的病房、手术室。 急性左心力衰竭严重程度等级，3 .临床等级(无血流动力学监测的条件下)、急性左心力衰竭监测方法(1)无创监测1 .生命体征监测(体温、心率、呼吸频率、血压)2.床边监测：持续心电图监测、指端血氧饱和度监测(2) 有创监测1 .颈静脉留置管和中心静脉压监测2 .适合外周动脉留置管和持续动脉内血压监测。 同时动脉血气3 .便于床边漂浮导管的监测：血流动力学指标，如CO、CI、PCWP指导判断低血

8、压和休克患者的病情、急性左心力衰竭的诊断流动、急性左心力衰竭的诊断和评价要点，基础心血管病、诱因、临床表现(病史、症状和体征) 及各种检查常见的临床表现为急性左心力衰竭所致的呼吸困难，由肺淤血所致，严重患者可引起急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作为心力衰竭的生物学标志，对急性左心力衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评价有一定的临床价值。 急性心力衰竭的诊断和评价重点，急性左心力衰竭病情严重程度的分级有不同的方法。Killip法在基层疾病死于急性心肌梗死患者Forrester法有心脏监测室、重症监护室及血流动力学监测条件时的临床程度分级多适用于一般门诊和住

9、院患者。 控制急性心力衰竭的治疗目标、1基础病因和矫治引起的心力衰竭诱因2弛豫呼吸困难等各种严重症状3的血流动力学，维持收缩压90mmHg 4，纠正水、电解质失调和酸碱平衡失调5而保护重要脏器如肺、肾、肝和脑功能6降低死亡危险，短期和长期预后、 急性左心力衰竭的处理流程，急性左心力衰竭的治疗选择重症病例，下肢下垂到床旁，可以交替扎扎四肢(二)纠正低氧血症的吸氧：鼻导管面罩(血气分析显示PaCO2低者)，急性左心力衰竭的药物治疗，(一) 镇静剂：吗啡3mg iv是伴有精神紧张和焦躁者，有意识的血气分析是治疗急性左心力衰竭无CO2的药物；(3)利尿剂是消除肺循环淤泥/水肿、减轻容量负荷最快、最有效

10、的方法。 (推荐强度类、证据强度b级)常用利尿剂：呋塞米、曲美他嗪、布米尼的初期用量：根据肺淤血水肿程度、既往利尿剂的用量和效果、血压等决定用法：静脉注射、持续静脉泵入或点滴注意事项： (1)注意钾等电解质补充的急性左心力衰竭的药物治疗，(4) 血管扩张药物1 .硝酸酯类药物：硝酸甘油和二硝酸异山梨酯可以扩张静脉血管，扩张冠状动脉，大量给药时扩张外周动脉，降低心脏前负荷和后负荷，不减少心输出量，不增加心肌氧消耗，减轻肺淤血(推荐强度类，证据强度b级) 重度主动脉瓣狭窄和阻塞性肥厚型心肌病患者，主要不良反应：低血压、头疼、急性左心力衰竭的药物治疗；(4)扩血管药物；(2)硝普钠：均衡扩张动脉和静

11、脉血管，迅速有效降低血压，降低心脏前后负荷，特别是高血压者(推荐强度类，证据强度c级) 为严重主动脉瓣狭窄和阻塞性肥厚型心肌病患者所禁止，主要副作用：低血压，长期应用注意氰化物中毒注意事项：遮光，血压监测和及时调整剂量，急性左心力衰竭药物治疗，3 .重组人b型利钠肽(rhh药理作用：扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，前、后无正性肌力作用，可以增加心输出量、抑制一定利尿作用的RAAS和交感神经神经系统，阻断急性心力衰竭进展中的恶性循环。 应用方法：先用负荷量1.5g/kg，静脉缓慢注射，然后以0.00750.015g.kg-1.min-1静脉滴注。 也可以不加负荷量直接静脉点滴。 疗程通常为3d，

12、7d以下。(推荐强度a类、证据强度b级)、奈西立肽的疗效和安全性、ACCEND研究(N Engl J Med 2011； 365:32-43) 7142例AHF患者奈西立肽与安慰剂的比较终点： 6小时呼吸困难评分24小时呼吸困难评分30天心力衰竭再住院等原因死亡，结果： 6小时呼吸困难评分44.5% vs. 42.1%， P=0.03 24小时呼吸困难评分68.2 P=0.007 30日心力衰竭再住院死亡9.4% vs. 10.1%，P=0.031 30日死亡3.6% vs.4.0%肾功能恶化(GFR降低25%) 31.4% vs. 29.5%。 急性前下壁心肌梗死10，并发急性左心力衰竭、高

13、血压、高脂血症和糖尿病，2010年5月28日急诊入院5月26日外院CAG个病变入院检查：气喘不能平卧，呼吸急促35次/分，血压110/86mmHg，心率127次/分rhBNP临床应用例胸片肺泡性肺水肿，2010528，2010529，rhBNP临床应用例，血气分析(吸氧2 L/min )，rhBNP临床应用例，急性肺水肿的具体治疗半卧位，限制输液量吸氧：鼻导管，减轻BiPAP心脏负荷：异舒吉稳定血流动力学：多巴胺病因治疗： 硝酸酯键：利尿、利尿剂的应用和rhBNP的效果，胸片：肺淤血浮肿的消除，2010 2010-6-13，rhBNP的临床应用例，血气分析和血压、心率、肾功能的变化，rhBNP

14、的临床应用例， 患者病情10后病情基本稳定40后CABG手术UCG :心功能恢复正常，急性左心力衰竭药物治疗，4 (推荐强度a级，证据强度5.ACEI :急性心力衰竭病情不稳定者不宜应用。 (推荐强度b类，证据强度c级)急性心肌梗死死后的急性心力衰竭可以试用，但应避免静脉应用，口服给药量要小些为好。 (推荐强度a级、证据强度c级)急性期病情稳定48后逐渐增量，疗程至少6周，不耐ACEI者可应用ARB。 (推荐强度类，证据强度a级)，急性左心力衰竭的药物治疗，(5)正性肌力药物1 .洋地黄类：地高辛、西地嗪、能在不影响血压的情况下，使心输出量轻度增加，左心室充盈压降低的EF40%或合并快速心房颤

15、动者有应用指征。 (推荐强度a级、证据强度c级)2.多巴胺：具有升压作用的正性肌力药，该药的应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。 (推荐强度a类、证据强度c级)3.多巴胺：短期应用能缓解症状，但对降低死亡率没有有益的临床证据。 (推荐强度a类，证据强度c级)，急性左心力衰竭的药物治疗，4 .磷酸二酯酶抑制剂米力农，主要用于心力衰竭EF显着下降，常见副作用为低血压和心律失常。 (推荐强度b类，证据强度c级)5.左西孟旦的正性肌力作用独立于肾上腺素刺激，可用于接受受体阻断剂治疗的患者。 (推荐强度a类，证据强度b级)，急性左心力衰竭的非药物治疗，(1)主动脉内球囊反搏(IABP )适应证： (1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心肌性休克，药物治疗无法纠正，(2)严重的冠心病伴有血流动力学障碍(如机械并发症)。 (3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 (推荐强度类、证据强度b级) (2)机械通气1非创伤性呼吸机辅助