实习生岗前培训.ppt

1、实习生岗前培训护理病历书写规范,德阳第五医院,主要内容,一、护理文件的作用 二、护理文件书写常见的问题 三、护理文件的内容 四、护理文件书写基本要求,护理文件的作用,一、提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。 二、为护士观察病情和实施护理措施提供依据，从而规范护士的行为，保障护理安全，提高护理质量。,护理文件的作用,三、完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件，从而维护护患双方的合法权益。 四、为护理科研积累宝贵的资料，促进科学的发展。,护理文件书写常见的问题,一、影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 二、影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医

2、生护士记录不统一,护理文件书写常见的问题,三、书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,护理文件书写常见的问题,四、书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名,护理文件书写常见的问题,五、资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）,护理文件的内容,一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 四、手术护理记录单,护理文件书写基本要求,一、用笔颜色要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔 二、书写内容要求：按照规定的内容进行

3、书写,文字要求,一、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 二、避免使用自编缩略语、俗语、习语等 三、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确,修改要求,一、在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 二、不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,书写权限,一、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 二、没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）,体温单的记录要求,一、体温单为表格式 二、主要由护士记录 三、用于连续记录病人在住院期

4、间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 四、体温单排列在病历的最前面,体温单的记录要求（眉栏）,一、病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号。 二、入院日期，格式为年月日，例如：2007-5-1。 三、要求：填写真实、完整、准确、不空项,体温单的记录要求（日期栏）,一、住院第一日填写格式为年 月日(例如:2007-7-1) 二、其余6天，只填写日期 三、新加页填写月日 四、遇到新的年度,填写年月日,体温单的记录要求（手术后日数）,一、手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第1至14日有手术日数记录 二、如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天

5、又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手术的第14天止,体温单的记录要求（T、P、R描绘区）,一、 4240之间的填写内容（用红签字笔填写） 二、在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等 三、除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,体温单的记录要求（大便次数的填写方法）,一、大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数） 二、 1/E表示灌肠一次,大便一次 三、 0/E表示灌肠一次,无大便 四、 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次,体温单的记录要求（大便次数的填写方法）,五、“米”记号：表示大便失禁或假肛

6、。“米/E”：表示清洁灌肠后大便多次 六、若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 七、三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,体温单的记录要求（体重、血压填写）,体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg,体温单的记录要求（患者请假后的体温单的标示方法）,一、原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 二、护士在体温单相应的时间段注“请假”，在离院和来院时各测一次体温,体温单的记录要求（患者请假后的

7、体温单的标示方法）,三、测体温时，外出检查或未请假离院的病人原则上应补测，如不能补测，则在相应时段注明“外出”，并在护理记录单上记录外出的原因和时间 四、请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线,医嘱单书写要求,一、护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 二、处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名 三、患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止,护理记录书写要求（危重病人护理记录）,危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。 书写要求：准确、简练、合法、及时、不允许涂改,护理记录书写要求（危重

8、病人护理记录）,一、出入量记录 入量包括： 出量包括 ： （1）每餐进食的内容 （1）尿量 （2）饮水量 （2）呕吐量 （3）输液及输血量等 （3）大便 （4)各种引流液 除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内,护理记录书写要求（危重病人护理记录）,二、生命体征 详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 至少每4小时测量一次 其中：体温至少每日4次,护理记录书写要求（危重病人护理记录）,三、病情变化记录内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施,护理记录书写要求（危重病人护理记录）,四、其他 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途

9、径 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记,护理记录书写要求（一般患者护理记录单）,一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人 书写要求（1）首次护理记录在入院24小时内完成（2）根据专科特点，病情变化及时记录（3）每周至少记录12次,护理记录书写要求（一般患者护理记录单）,一、首次护理记录内容： 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现,护理记录书写要求（一般患者护理

10、记录单）,二、住院护理记录 (1)病情变化 (2)主诉症状 (3)手术患者术前术后情况 (4)与护理有关的特殊阳性化验及特 殊用药 (5)护理措施及效果,护理记录书写要求（一般患者护理记录单）,三、转科护理记录 生命体征 目前治疗 主诉 护理措施 四、出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教,护理记录书写要求（手术护理记录单）,一、记录内容 （1）生命体征 （2）手术名称 （3）进入和离开手术室时间 （4）术前物品准备情况 （5）手术体位 （6）麻醉方式 （7）皮肤、管路、敷料和其他特殊情况,护理记录书写要求（手术护理记录单）,二、记录要求 （1）记录进入和离开手术室时间具体到分钟 （2）用阿拉伯数字表