甲状腺结节的CT诊(1).ppt

1、甲状腺结节的CT鉴别诊断、周健、甲状腺结节(thyroid nodule )定义：甲状腺结节是指由于各种原因在甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 流行病学：一般人群中甲状腺结节的感染率：触诊3%-7%，超声20%-70%。 大多数甲状腺结节为良性，恶性仅占5%。 病因和分类：根据病因鉴别增生性结节性甲状腺肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊炎性结节、诊断：核心：结节的良恶性。 详细的病历采集和全面体格检查是正确诊断的基础。 临床表现：检查体或超声检查发现的绝大多数症状极少数有局部压迫表现的甲状腺功能异常、甲状腺功能亢进或甲减表现。 病史：重点关注：年龄、性别、头颈部放射检查、治疗史、结节大

2、小、生长速度、局部症状、甲状腺功能异常相关症状、家族史：甲状腺髓样癌、MEN2型等，体格检查：重点关注：结节数、大小、质、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等可能恶性病变的临床证据有： 有颈部放射治疗史的甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史年龄不满20岁或70岁以上的男性结节在短期内明显增大，出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结增大。 大多数恶性结节患者甲状腺功能正常。 血清TSH低于正常，核素显像提示高功能结节时，该结节几乎为良性。 血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb )和抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb )检测

3、：是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。 然而，确诊桥本甲状腺炎可能尚未完全排除恶性肿瘤，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 甲状腺球蛋白(Tg )水平测定多种甲状腺疾病会使血清Tg水平上升，测定Tg无助于结节良恶性的鉴别。 血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。 有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 辅助检查：甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺CT和MRI检查甲状腺细针吸取细胞学生检查(FNAC )、高精细甲状腺超声检查：是评价甲状腺结节的最敏感的检查方法。 不仅可以判别结节的性质，还可以在超声引导下进行甲状腺结节的定位、穿刺、治疗和随访

4、。 所有怀疑有甲状腺结节或甲状腺结节的患者都需要进行该检查。 检查内容包括结节的位置、形态、大小、数量、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结状况。 高精细甲状腺超声检查提示结节恶性变化特征：1、微钙化2、结节边缘不规则3 .结节内血流信号紊乱，对高精细甲状腺超声检查特征评价： 3个特征特异性高，均达80%，但敏感性低，为29%至77.5%。 个别特征不足以诊断恶性病变。 但当两种以上的特征或低回声结节中同时存在一个特征时，诊断恶性病变的敏感性可从87%提高到93%。 甲状腺核素显像：唯一可以评价结节功能状态的影像学检查方法。 根据结节对放射性核素的摄取能力，可将结节分为“热结

5、节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”占10%，“冷结节”占80%。 本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢患者，明确结节是否为“热结节”。 值得注意的是，结节囊性变化或甲状腺囊肿者甲状腺核素图像也表现为“冷结节”。 甲状腺超声与其他影像学检查结果应结合分析。甲状腺细针吸细胞活检(FNAC )结节良恶性最可靠，最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%、特异性92 %、准确性95%怀疑恶性变化者术前应使用FNAC FNAC查明癌的细胞学类型，应关注的是手术方案的确定FNAC为滤泡状癌及因此评价甲状腺结节与周围组织的关系，尤其对发现胸骨后甲状腺肿有特殊的诊断价值。 注：摘自中国甲状腺疾病诊疗指

6、南中华医学会内分泌学分会，甲状腺为人体最大的内分泌腺体，呈“h”型，由两侧叶和峡部构成。 约半数可见锥体的叶子。 侧叶位于喉和气管两侧，下极多数位于第气管软骨环之间，峡部多数位于第气管软骨环前面。 甲状腺侧叶背面有4枚甲状旁腺。 内侧与喉、咽、食道相邻。 在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉相交，喉上神经的内外枝通过甲状腺上动脉进入喉内。 甲状腺解剖及正常CT表现：影像解剖：正常甲状腺前后径23 cm，左叶或右叶左右径23 cm，上下径67 cm。 正常甲状腺碘含量高于周围软组织，CT扫描呈高密度，密度均匀，边缘清晰，CT值约128.635 HU，增强扫描后甲状腺均匀性显着增强。 峡部上

7、缘有时会出现锥状叶，其前端向上，是胚胎期甲状舌管的遗迹，不要误认为是病变。 正常表现： 1、甲状腺边缘线均完整，双侧颈鞘血管与食道之间存在低密度脂肪间隙，气管壁与颈前肌之间不存在类似低密度间隙2 .部分正常甲状腺内平面扫描见宽2 mm的裂隙状稍低密度区3，增强后3min内甲状腺增强最显着。 扫描方法：采取仰卧位，颈部尽可能向上延伸，扫描范围从口咽部到锁骨上缘。 扫描间距1.0，层厚/层距35mm，对比剂80100ml，高压注射器肘部静脉注射，速度2.53.0ml/s，延迟5060s扫描。 观察甲状腺病变最好采用窄窗宽、高窗位。 甲状腺癌(Thyroid Carcinoma )、甲状腺癌约占全癌

8、的1%，内分泌系统恶性肿瘤占甲状腺癌的10%； 甲状腺癌以女性发病居多，男女比为124； 甲状腺癌多发于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。 甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，间质来源仅占1%，病因：正确病因尚难确定，甲状腺癌的发生可能与以下因素有关： 1，遗传因素：约510%甲状腺髓样癌有明显家族史2， 碘：碘和TSH碘过剩或缺乏3 .良性甲状腺病变癌变：甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺瘤或毒性甲状腺瘤发生癌变4 .放射性损伤：特别值得注意的是，幼儿期接受上纵隔或颈部放射的儿童尤其容易发生甲状腺癌1 .乳头状腺癌年龄分布广泛，可发生在10岁以下儿童到100岁老人的发病。 一般分化良好，

9、恶性程度低。 乳头状腺癌叶片有完整的被膜，到后期可破膜侵入周围组织，播种途径主要为淋巴道，一般以颈部淋巴结转移最为常见，约80%的儿童和2%的成年患者可触及淋巴结，然后血液转移到肺或骨。 2、滤泡状腺癌：约占20%。 那个患者的平均年龄比乳头状癌患者大。 淋巴转移是可能的，但主要通过血液转移到肺、骨、肝。 其预后不及乳头状腺癌。 3、髓样癌：占甲状腺癌的25%。 发病的年龄以中老年居多。 肿瘤具有分泌甲状腺降钙素、伴嗜铬细胞瘤和甲状腺增生(MEN )的特点。 4、未分化癌：占甲状腺癌的5%，主要发生于中年以上患者，男性较为常见。 成长快，预后差。甲状腺癌CT表现： 1、肿瘤体CT扫描多呈低密度

10、，增强后不同程度强化2 .肿瘤体多呈不规则形状，肿瘤体最大直径多位于甲状腺边缘3 .肿瘤体包膜不完整，甲状腺边缘断裂。 4 .增强后肿瘤体轮廓较平面扫描模糊，范围缩小5 .肿瘤体钙化：约占半数，多位于病灶内，砂粒样钙化是乳头状癌的特征表现6，肿瘤体囊变：囊变常不完整，增强后多见增强壁结节7，磷可早期出现8 .周围结构浸润，多为晚期表现9，微甲状腺癌肿瘤密度均匀，无囊肿变化、坏死，平面扫描：甲状腺左叶后缘中断(箭头)增强：甲状腺边缘中断症消失(箭头)病灶、甲状腺边界区明显肿瘤体和甲状腺边缘比平面扫描模糊左侧甲状腺乳头状癌， 在可表现为右侧叶后缘乳头状癌、钙化、边缘中断的甲状腺左叶乳头状癌内细颗粒

11、状钙化(箭头)增强后肿体内强化壁结节(箭头)甲状腺乳头状癌、右侧叶中极乳头状癌、砂粒样钙化、甲状腺右叶乳头状癌右侧颈部淋巴结转移，内并发细颗粒状钙化(箭头)甲状腺左叶多发微小乳头状癌(箭头) 向前浸润皮肤(粗箭头)，向内浸润甲状腺峡部(箭头)和气管(细箭头)，甲状腺癌淋巴结转移：甲状腺癌易发生淋巴结转移，转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中以颈下深组(Level )最多见，颈上(Level ) 甲状腺癌颈部转移淋巴结比上呼吸道消化管鳞状上皮癌相对较小，特别是气管食管沟区突出，有甲状腺癌病史时颈静脉链周围有5 mm淋巴结时应警惕转移的可能性。 约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规律，无明显外侵征，尤

12、其是甲状腺乳头状癌更为明显。 甲状腺癌转移淋巴结血液供应丰富，甲状腺组织具有碘吸收特性，80%以上明显增强，比正常甲状腺稍低或与正常甲状腺密度一致。 淋巴结囊性改变，壁内明显增强的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征密度改变，25%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征征，淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化也是甲状腺乳头状癌的特征密度改变。 颈淋巴结区分美国耳鼻咽颈外科基金会将颈淋巴结分为6个区：第1区(Level 1)包括颌下和颌下淋巴结。 第区(Level )是颈内动脉淋巴结上群，从颅底到舌骨水平，前边界为胸骨舌骨肌侧缘，后边界为胸骨锁乳突肌后缘。 第二区(Level )为颈内静脉淋巴结中群，从舌骨水

13、平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处，前后界同区。 第区(Level )是颈内动脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌和颈内动脉交叉处到锁骨上，为前后界同区。 第v区(Level V )为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。 第区(Level )是颈前间隙淋巴结，也称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。 两侧边界为颈总动脉，上边界为舌骨，下界为胸骨上窝。 第VII区(Level VII )是胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。图：双侧甲状腺癌合并左颈下深组淋巴结转移左侧颈动静脉后方淋巴结有明显囊性改变，内侧囊壁可见明显强化

14、结节，图：双颈中深组及右侧气管食管沟多发淋巴结肿大，右颈深组淋巴结明显强化，淋巴结内多处小结节状钙化。 结节性甲状腺肿(Nodular Goiter )、结节性甲状腺肿是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期形成的多发结节。 是单纯性甲状腺肿自然发展的晚期表现。 体内甲状腺激素相对缺乏，垂体TSH分泌增多，甲状腺反复增殖，伴有各种退行性改变，最终形成结节。 结节性甲状腺肿是常见的甲状腺良性疾病，多见于中年女性。 发病的年龄通常在30岁以上。 病程可长达十几年至几十年，病变累及双侧甲状腺，甲状腺肿大程度不同，多为不对称。 结节的数量和大小不同，如多发性结节，早期可能只有一个结节。 结节表面光滑，可随

15、吞咽上下活动。 病程是老年人，有囊性变化。 没有其他自觉症状。 结节性甲状腺肿患者，部分结节表现为功能自主性，又称毒性结节性甲状腺肿或Plummer病。 结节性甲状腺肿中，也有由于上皮细胞的过度增殖而形成胚胎性腺瘤和乳头状腺瘤，或形成甲状腺癌的。 结节性甲状腺肿的CT表现：在双侧弥漫性(有时单侧性)增大的甲状腺内，平扫和增强扫描均多见大小不同的结节状、类圆形低密度区，边缘多清晰，结节多发生于双侧甲状腺弥漫性肿大。 如果结节内有出血，平面扫描时结节密度高。 如果有囊胞变化，则呈水样密度，有时在囊胞变化区可见结节，请不要误解为囊胞变化区的癌变。 以实性结节和囊变或出血性结节并存为特征。 毒性结节性

16、甲状腺肿的CT特征与结节性甲状腺肿相同，但临床表现不同。 平扫3360左侧甲状腺密度均匀，肿瘤体增强3360甲状腺后缘未见小结节影，边界清晰(箭头)，右侧甲状腺内多枚细颗粒状钙化(箭头)，钙化为低密度肿瘤体(箭头)周围左侧甲状腺肿大，甲状腺外缘弧状钙化(箭头)，CT平扫3360边缘较清晰CT增强：左侧囊变瘤体内外壁清晰，囊壁光滑(箭头)甲状腺峡部病灶比平面扫描清晰(箭头)，甲状腺腺瘤(Thyroid Adenoma )，甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。 一般是甲状腺体内的单发结节，很少有人。 瘤体呈圆形或卵圆形，仅限于一侧腺体内，一般具有完整复膜。 质较周围甲状

17、腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，生长缓慢，大部分患者无任何症状。 甲状腺腺瘤可发生在任何年龄，常发生在40岁以下，20-30岁女性最常见的组织学特征可分为乳头状、滤泡性和Hiirthle细胞性三种。 滤泡性腺瘤最常见，滤泡性腺瘤组织分化程度较好，接近正常腺组织，甲状腺功能测定大部分正常，但其功能相对自主，不受TSH调节。 良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故也称乳头状囊腺病。 甲状腺腺瘤具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。 甲状腺腺瘤CT表现： 1、甲状腺滤泡性腺瘤：最常见，且多为单一实性结节，表现为单侧甲状腺内有单一低密度结节病灶，平扫及增强扫描其边缘光滑清晰。 瘤内密度均匀，增强后瘤体内可见实体部分强化，强化程度高于甲状腺。 肿瘤周完全增强环，腺体被膜完整，无颈淋巴结转移。 瘤体通常坏死，无囊肿改变，钙化少见。 2 .甲状腺乳头状腺瘤(也称乳头状囊腺病): 乳头状腺瘤是单一的囊实性结节，囊性可占结节的大部分。囊壁较厚，但边缘清晰，壁上可见结节。 增强扫