甲状腺毒症的中西医结合诊疗进展(1).ppt

1、甲状腺毒症 的中西医结合诊疗进展,谢勤 2017年11月17日,甲状腺轴,甲状腺常见疾病,功能,功能,甲状腺结节,甲状腺检查实验室指标,问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？,TSH FT4、FT3 TT4、TT3,问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？,FT4、TT4 FT3、TT3 TSH,问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？,TSH FT4、TT4 FT3、TT3,TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平-FT4,TSH测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 3mIU/L （中国） 045412

2、 mlUL（2012年ATAAACE）,建议采NHANES m研究所获得的参考范围,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗,基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标,TSH抑制治疗的副作用风险,DTC的复发风险度,初治期（术后1年）,随访期（5-10年）,高中危,低危,TSH测定的临床应用,高中危,低危,高中危,低 危,0.1,0.5-1.0,0.1,0.1-0.5,0.1-0.5,1.0-2.0,0.1,0.5-2.0,2013甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L， 若TSH正常或轻度增高，应疑及

3、中枢性甲减。,甲状腺激素的转换,甲状腺,T4 半衰期190h,T3 半衰期9h,T3,10%,90%,外环脱碘,内环脱碘,rT3与T3在化学结构上属异构体，但T3是参与机体代谢的重要激素，该过程消耗氧，而rT3则几乎无生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性,rT3,TRAb,甲状腺检查实验室指标,问题：哪一项是GD病情诊断、停药、复发、病情判断的指标：TRAb (TSH受体抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）、TGAb（甲状腺球蛋白抗体） ？,-甲状腺相关抗体,TRAb,(TSH受体抗体）-多克隆抗体,TSH,TGI,TSAb,TSBAb,影响甲状

4、 腺功能,TRAb,不同位点,TRAb,甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)仅促进甲状腺细胞肿大 TSH刺激抗体（TSAb)促进甲状腺素合成，甲状腺细胞增生 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病抗体。 Graves病治疗停药监测指标，预测Graves病复发 对单侧性突眼和甲状腺功能正常的突眼进行鉴别 预测放射性碘治疗后Graves眼病风险 孕妇合并Graves病随访（包括新生儿） TSH刺激阻断抗体 （TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。,(TSH受体抗体）-多克隆抗体,个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现

5、TSAb和TSBAb交替出现的 现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。,甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程。,TPOAb-,甲状腺过氧化物酶抗体 甲状腺微粒体抗体,在胺碘酮、干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素。,妊娠期间甲状腺功能异常、流产或产后甲状腺炎的危险因素。试管婴儿失败的危险因素。胎儿早期神经发育、智力相关因素。,TPO阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐L-T4治疗。 TSH目标：T1（早孕）0.1-2.5 mIU/L T2 (中孕）0.2-3.0 mIU/L T3 (晚孕）0.3-3.0 mIU/L TPO阴性的亚临床甲减妊娠妇女，不推荐、不反对L-T4

6、治疗。 (无临床证据）,诊断自身免疫性甲状腺疾病：桥本氏甲状腺炎（特异性抗体）、 Graves病（可轻中度升高，尤其TRAb阴性）、产后甲状腺炎等。,2012 中国,自身免疫甲状腺疾病的诊断， TgAb对甲状腺无损伤作用 意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化与TPOAb具有一致性,TgAb（甲状腺球蛋白抗体）测定的 临床应用,甲状腺球蛋白（Tg） 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 血清Tg水平升高与以下三个因素有关： 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG或TRAb对甲状腺刺激,Tg 甲状腺球蛋白,1、非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性 特征为炎症活动期血清T

7、g水平增高。 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 特征为血清Tg不增高 2、分化型甲状腺癌（DTC） 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物 用于甲状腺全切除术及131I 清除治疗后随访，监测复发 具有很高的敏感性和特异性 前提：TgAb阴性，如为阳性，则还需监测TgAb动态变化,血清Tg测定的临床应用,甲状腺轴,甲状腺常见疾病,功能,功能,甲状腺结节,Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D. Earliest reported Graves ophthalmopathy,功 能 亢

8、进,患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8) nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,您的诊断是什么？,甲状腺功能亢进症？,甲状腺毒症： 是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。,甲状腺本身功能亢进，合成、分泌甲状腺素增加,甲状腺滤泡破坏，滤泡内储存的甲状腺素进入循环引起的甲状腺毒症，甲状腺本身功能不亢进

9、。,甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症,合成过多,释放过多,甲状腺功能亢进症,甲状腺性甲亢 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能性甲状腺腺瘤 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌） 新生儿甲亢 碘甲亢（Iod-Basedow病） TSH受体基因突变致甲亢,垂体性甲亢 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症,伴肿瘤的甲亢 绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用 肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH样物质 卵巢甲状腺肿伴甲亢 畸胎瘤、错构瘤等,其它甲状腺毒症-,甲状腺炎症,其它甲状腺炎症 放射性、外伤性等,急性甲状腺炎 细菌、病

10、毒、真菌,亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （亚甲炎） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无痛性甲状腺炎） 产后甲状腺炎,慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 慢性萎缩性甲状腺炎（没有毒症）,患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高,正确的诊断：甲状腺毒症,鉴别诊断,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,美国甲状

11、腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南,对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理,可选择的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声,怎样鉴别诊断？,建议1:,如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD，行放射性碘摄取率检查 1/+ （吸碘率） 如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描. 1/+ （ECT),吸碘率对甲状腺毒症的鉴别,增 加,Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能性甲状腺腺瘤,降 低,无痛性、产后或亚急性甲状腺炎、桥本甲炎等 人为摄取甲状腺激素或过量的碘摄取,高峰前移,同位素显像对甲状腺毒症的鉴别,Graves 病（GD）,毒性（自主性）腺瘤（TA）,毒性多结

12、节甲状腺肿（TMNG）,甲状腺癌,甲状腺超声对甲状腺毒症的鉴别,彩色多普勒提示血流增加在诊断甲状腺高活动性时起一定作用,作用并不很大，当放射碘检查为禁忌，如怀孕、母乳喂养或新近的碘暴露时,火海征,TRAb可作为诊断GD的替代检查，可用于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期）,实验室检查对甲状腺毒症的鉴别,T3/T4比值,20 GD和毒性结节性甲状腺肿,20 甲状腺炎,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.7

13、6 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛 TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低 超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。 针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。,甲状腺毒症免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎（亚急性）,甲状腺毒症的治疗,不能耐受受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用。,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于

14、90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,建议2:,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/+,建议3:,有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形

15、式的治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除. 1/+,甲亢的治疗的方式,建议4:,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,Grave s病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。1/+,建议13：,建议14：,建议15：,需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+,Graves病行抗甲状腺

16、药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。2/+,药物选择？,粒细胞缺乏,PTU很少会引起粒细胞缺乏症,MMI更少,引起ANCA阳性的小血管炎,PTU,致命性的爆发性肝坏死,肝毒性是引起胆汁郁积症,MMI,早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道闭锁的胚胎先天性缺陷,关节病和狼疮样综合征,抗甲状腺药物（ATD）的常见不良反应,基线水平时，中 性粒细胞计算小 于0.5X10E9/L或 肝转氨酶升高大 于正常高限的5倍 是选用抗甲状腺 药物治疗的禁忌症,暂时性血清转氨酶升高，可大于3倍,皮肤反应,出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞

17、分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。1/+,建议16：,在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。1/+,建议17：,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项,服药后的监测？,如转氨酶水平达到正常上限2-3倍（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在1周内复查无改善者，需停用PTU,如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的绝对禁忌症,过敏反应的处理 轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATD 持续轻度：停用ATD

18、，采用RAI、手术或其它ATD 严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD,抗甲状腺药物的选择及注意事项,服药后的监测？,建议18：,用药疗程？,抗甲状腺药物的选择及注意事项,建议19：,如采用MMI治疗GD，疗程应持续 1218 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐停用 （1/+）,建议20：,停用抗甲状腺药物前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（2/+）,疾病较轻 甲状腺肿较小 TRAb阴性的患者缓解率超过50%,复发率高,复发率低,TRAb持续高水平 彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的,停用MMI后，在未来6到12个

19、月，甲状腺功能检查应以1-3个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发。,瘿病 瘿病是由于情志内伤以及饮食和水土失宜导致气、痰、瘀互结于颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。,瘿病病因病机,1情志内伤 由于长期忿郁恼怒、忧愁思虑或突受惊恐，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞，津液失于正常循行及输布，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病源候论瘿候所说：“瘿者由忧恚气结所生。”,瘿病病因病机,2饮食及水土失宜 饮食中营精不足，或恣食膏粱厚味，或居住在高山地区，水土失宜，这些因素影响脾胃的功能，脾