中医诊断--八纲(1).ppt

1、第七章八纲辨证,中医诊断教研室,目的要求： 1、掌握八纲基本证候的要领及临床 表现； 2、熟悉八类证候的鉴别要点； 3、了解八纲证候间的关系。,八纲辨证的概念,概念： 表、里、寒、热、虚、实、 阴、阳八个辨证的纲领。,“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌” 伤寒正脉,第一节 八纲基本证候,表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。 表里的相对性： 表躯壳、经络、腑 里内脏、脏腑、脏 表里的狭义性： 表身体的皮毛、肌腠、经络 里脏腑、骨髓,一、表里辨证,（一） 表证,概念： 主要见于外感病的初期阶段。 临床表现： 主症：恶寒发热，舌淡苔薄，脉浮。 兼症：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉 痒痛，

2、微咳气喘。,常见证型： 1、风寒束表证（表寒证、风寒表证） 恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白， 脉浮紧辛温解表麻黄汤 2、风热犯表证（表热证、风热表证) 发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数辛凉解表银翘散 3、风袭表疏证（太阳中风证、表虚证、伤风表证） 发热轻，恶风，有汗，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白， 脉浮缓调和营卫桂枝汤,表证说明： 1、起病急，病位较浅，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查。(表证的特点) 2、症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑症状不明显。 3、病位在表，主要侵及皮毛、肌腠、经络，但可累及相应脏腑。 4、病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成

3、半表半里证或里证。 5、表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。,（二）里证,概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 临床表现： 里证的范围广，临床表现多种多样，概而言之，凡非表证、半表半里证的证候皆为里证。,成因： 1、表邪未解，内传入里 2、外邪直中，侵犯脏腑 3、七情、饮食、劳倦 损伤脏腑气血虚 脏腑气血功能紊乱实,里证说明： 1、多见于外感病中后期阶段或内伤病中。 2、凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。 3、里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。 4、基本证侯特点：无新起恶寒发热

4、并见，以脏腑症状为主要表现。 5、起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。(里证特点) 6、治法复杂，不如表证易取效。,（三）表里证鉴别要点,附：半表半里证,概念：是指外感病邪在由表入里过程中，邪正交争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证侯。又称“少阳病证”。 临床表现： 往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。 小柴胡汤,二、寒热辨证,寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 景岳全书“寒热者，阴阳之化也。” 素问 阴阳应象大论 “阳盛则热，阴盛则寒。” 素问 调经论 “阳虚生外寒，阴虚生内热。”,寒热的本质：外邪侵袭或阴阳失调。,（一）寒证,

5、概念：是疾病的本质属于寒性的证候。 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑里实寒 自身阳虚里虚寒 临床表现： 恶寒喜暖、畏寒，面色白（苍白、 白），口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。,1、表寒证（寒邪侵袭肌表） 2、里实寒证：形寒肢冷，喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡苔白润，脉紧或迟。如寒邪客肺证，寒凝心脉证。 3、里虚寒证（阳虚证） 精神不振，面色 白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。如心阳虚证、脾阳虚证。,常见证型：,（二）热证,概念

6、：是疾病的本质属于热性的证候。 表热：热邪外袭肌表所致表热 里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火 阴虚生内热里虚热 临床表现： 发热， 恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄干燥，脉数等。,里实热,1、表热证（风热之邪侵袭肌表） 2、里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁，神昏谵语，便秘，小便短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。 3、里虚热证（阴虚证） 形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口渴，小便短赤，大便干，舌红少苔或无苔，脉细数。,常见证型：,（三）寒热证鉴别要点,三、虚实辨证,虚实是辨别人体正邪盛衰的一对纲领。 “邪

7、气盛则实，精气夺则虚。” 素问 通评虚实论 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚， 则当补” 景岳全书 传忠录 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为 虚， 血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。” 通俗伤寒论,疾病,正气,邪气,正气虚为主,邪气盛为主,精气夺则虚,邪气盛则实,治疗,虚象为主：补虚为主,实象为主：攻邪为主,虚证与实证的病理内涵、治则简图,（一）虚证,概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现 的病理概括。 临床表现： 面白无华或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，气短自汗，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉沉细无力等。 五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。,病因病机：,1、先

8、天禀赋不足,2、后天失调 饮食失调气血化源不足 思虑太过，悲伤卒恐 劳倦过度 房事不节耗损肾精元气,耗伤阴阳气血,3、疾病耗损 久病失治，误治损伤正气 汗吐下太过 失血，伤精,阴液气血耗损,脏腑功 能减退,虚证特点： 1、症状：以脏腑虚弱证侯为主要表现。 2、病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能 减退。 虚证证型： 气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、 津液不足证。,（二）实证,概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物 蓄积而产生的各种临床表现的概括。 成因：外邪入侵人体 内脏功能失调，病理产物堆积 （痰饮、水湿、瘀血等） 临床表现： 发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏 谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛

9、，大便秘结， 小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。,病因病机：,1、外邪侵袭 六淫邪气 疫疠、虫毒,侵犯人体，正气奋起抗邪，病理反应亢奋急迫,2、 气化失职 痰饮、水湿、脓 气机阻滞 瘀血、宿食,脏腑功能失调,停积 体内,实证特点： 1、症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现。 2、疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实， 脏腑机能障碍或亢进。,（三）虚实证鉴别要点,四、阴阳辨证,阴阳是八纲辨证的总纲,是辨别疾病属性的一对纲领。 阳证表、热、实 阴证里、寒、虚 “阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而 可一言以蔽之者，曰阴阳而已。” 景岳全书,概念

10、：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。 临床表现： 面色暗淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡胖嫩，脉 沉迟或弱或细涩。,（一）阴证,概念：凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。 临床表现： 面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结，舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实。,（二）阳证,第二节 八纲证候间的关系,一、证候相兼 二、证候错杂 三、证候真假 四、证候转化,一、证候相兼八纲间必然关系,是从病位表里、病性寒热、邪正盛衰虚实等不同角度对病情进行综合辨别。,临床最基本证候： 表（实）寒证、表（实

11、）热证、表虚证、 里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证,二、证候错杂疾病复杂性,疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见。,八纲中证候错杂关系可表现为： （一）表里同病 （二）寒热错杂 （三）虚实夹杂,外感病,表邪入里,里证已现，表证未除,表证未愈，复有内伤,饮食劳伤,内伤病,里证未愈，复有表证,外邪,表里同病,表里同病机理,（一）表里同病,症状：恶寒、头痛、身痛、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。,表里俱寒里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。,表寒里热表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。即“寒包火”证。,症状：恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦,（二）寒热错杂,

12、寒热错杂可分为表里与上下两部分。,指在同一病人身上存在着不同性质的症状。,1、表里：表里的寒热错杂表现为 表寒里热 表热里寒,（1）上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证。 “ 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。” （2）上寒下热：胃脘冷痛，呕吐清涎， 又兼见尿频尿痛，小便短赤。,2、上下：上下的寒热错杂表现为,赵某，女，52岁，干部。2003年6月5日初诊：患者一周以来胃脘痛，同时伴有尿频，尿急。症见胃脘拘急冷痛，呕吐清水，纳少，呃逆频频，小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急，大便秘结，小便黄，舌质淡红，苔白，脉沉紧。 问题：1、概括本病案的主诉。 2、说出八纲辨证结论。,分析： 1、主诉：胃脘拘急冷痛

13、，尿频，尿急1周。 2、中焦有寒，下焦有热，寒热上下错综而成。 有寒，寒积于中，阳气被遏，故致胃脘拘急冷痛； 有热，热积于下，湿热下注，故致小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急。 八纲辨证结论：上寒下热证。,实证过程中正气受损,原来体虚而新感外邪,实邪为主，正虚为次,实中夹虚,实证日久，正气大伤，余邪未尽,素体大虚，复感邪气,正虚为主，实邪为次,虚中夹实,严重实证，迁延正气，实邪未减,正气甚弱，又感受较重邪气,正虚与邪实均十分明显,虚实夹杂,虚实错杂证机理,（三）虚实夹杂,虚实夹杂: 1、虚证夹实：病情的性质以虚为主，而又夹有某些实证表现。 如脾胃虚弱之人，复伤饮食，出现脾虚食滞的虚中夹实证。常见于

14、久病不愈者。 2、实证夹虚：病情的性质以实为主，而又夹有某些虚弱证候。 如外感温热病中，常见实热伤津证候。常见于新病势急者。,三、证候真假,疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩盖了病情真象（本质）。,寒热真假 虚实真假,说明疾病严重时的表象复杂性,（一）寒热真假,1、真寒假热里虚寒重证 概念：指内有真寒，外见某些假热的证候，实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证”，古称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。 病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。 即阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）,真寒假热临床表现：,胸腹无灼热，欲加衣被,底色苍白,必神疲乏力,但不欲饮或喜热饮,但不红肿,按之无

15、力,四肢厥冷 小便清长 下利清谷 舌淡苔白,2、真热假寒里实热重证 概念：指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”的证候，常有“热深厥亦深”的特点。亦称“热极肢厥证”，古称“阳盛格阴证”。 病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。 即阳热内盛，格阴于外（阳盛格阴）,真热假寒临床表现：,不恶寒反恶热 且胸腹必灼热,口鼻气灼 咽干口臭,按之数而有力,高热烦渴 渴喜冷饮 尿黄便干 舌红苔黄而干,寒热真假鉴别要点：,简要辨别法：真寒假热证小便清白； 真热假寒证小便红赤。,阴盛格阳重证 徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为

16、热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清喻家言）,分析： 假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大 细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力 结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱 治疗回阳救逆(参附汤）,（二）虚实真假,1、真实假虚 “大实有羸状” 概念：指本质为实证，反见某些虚羸症状。 病因病机：,实邪壅

17、滞 经脉阻滞 气血不能畅达,外呈不足之象,真实假虚临床表现：,语时声高、气粗,动之觉舒,胸腹硬满拒按,按之有力,真实假虚,顾氏医镜： “聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。,腹部有实邪积聚的患者，严重时会出现虚假的虚象。,2、真虚假实 概念：指本质为虚证，反见某些盛实现象。 “至虚有盛候” 病因病机：,脏腑虚衰，运化无力，气机不畅。,真虚假实临床表现：,时有缓解，喜按,气短息弱,腹部不硬满,疲乏，面色 萎黄或淡白 舌体淡胖 脉虚无力,真虚假实,顾氏医镜： “心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得

18、食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”,久病脾虚腹胀的患者，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。,3、虚实真假的鉴别要点 （1）病人体质的强弱，发病原因，病的新久，治 疗经过等； （2）言语、呼吸的高亢粗壮与低怯微弱； （3）舌质的嫩胖与苍老； （4）脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真谛。,杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”,虚实真假,临床上反映虚实方面的证候，往往是虚实夹杂者为多，即：既有正虚的证候，又有邪实的证候。病性的虚实夹杂与虚 实“真假”较难截然区分。治疗上却截然不同： 1、虚实真假可兼有虚实夹杂，但以前者为主，临证时以“塞因塞用”、“通因通用”之法可取效。 2、虚实夹杂则应视虚实二者孰轻孰重而采用扶正祛邪法方可取效。,四、证候转化 指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性、 或邪正盛衰的状态发生变化，由一证候转化为 对立的另一证候。,（一）表里出入 （二