双胎妊娠与巨大胎儿PPT课件

1、1、多胎妊娠和巨大胎儿，湖北医药学院第四临床学院，2、目的和要求，1、了解双胎妊娠分类，熟悉双胎妊娠的临床表现及分娩期处理2 .了解巨大胎儿的病因，了解可能对母婴产生影响肩难产的因素，熟悉巨大胎儿的诊断和处理3，重点：双胎妊娠分娩期，妊娠期、3、第一节、多胎妊娠、4、定义，初级妊娠宫腔内同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多。 双胎妊娠有家族史，胎次多，年龄大者发生概率高。 近年来，医源性因子可诱发排卵，引起双胎或多胎妊娠。5、【病因学】遗传因素：多胎妊娠有家庭倾向，夫妻一方家庭有分娩多胎者，多胎发生率增加。 单卵双胞胎与遗传无关。

2、双卵双胎有明显遗传史，如果女性自身是双卵双胎之一，则出生双胎的概率高于丈夫是双卵双胎之一，提示母亲基因型的影响大于父亲。 年龄和分娩：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 双卵双胎的发生率随年龄增长显着上升，1519岁年龄组只有2.5，3034岁组上升到11.5。 产次增加，双胎发生率也增加。6、内源性性腺刺激激素：自发性双卵双胎的发生与体内卵泡刺激激素(FSH )水平高有关。 女性服用避孕药1个月后怀孕，发生双卵双胎的比率上升，垂体分泌性腺刺激激素增加，可能是多个起始卵泡成熟的结果。 促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。 与个体反应的差异、剂量过大有关。 人绝经期促性腺激素(

3、HMG )治疗过程中易发生卵巢过度刺激，引起多发性排卵，发生双胎的机会增加20%。7、定义、发生率：1:80 n-1多胎妊娠以高风险妊娠、孕妇并发症、并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期和分娩期的处理。 本节对最常见的双胎妊娠进行探讨。 种类：单卵双胎和双卵双胎，8，【分类】，双卵双胎：双卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70。 胎儿的基因不同，性别、血型可以相同也可以不同，独立的胎盘、胎囊、血液循环不通。 单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双卵双胎，占30。 不受人种、遗传、年龄、胎儿、医源的影响。 基因相同，其性别、血型、容貌等相同。 胎盘和胎膜的种类因受精卵的复制时间而异。11、()、分裂发生在

4、桑葚期：(早期胚胎)，受精后日内分裂形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊、两个绒毛膜，独立着床分别形成胎盘。 约占30。12、1个受精卵发育2个胚胎，分别移植。 两个胎儿各有独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。 单卵双胎形成机制之一.13、(2)、分裂在受精后48天(胚胎期)滋养细胞、羊膜囊分化出现之前，发生了形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。 胎盘约占68 .14，一个胚胎内出现两个细胞群，分别发育为一个胚胎。 两个胎儿共有胎盘，但各有独立的羊膜腔。 胎盘、羊膜、羊膜、单卵双胎形成机制的2，15，(3)，胚胎在羊膜囊形成后即刻分裂成受精后9-13天分别复制成发育的胎儿，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个

5、羊膜腔内，称为单羊膜囊双胎妊娠。 罕见的.16，胚盘期形成两个原条和脊索，分别发育形成两个胎儿。 两个胎儿共有绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。 单卵双胎形成机制的3，17，分类：单卵双胎，受精13天后(原始胚盘形成后)，分裂复制受精1天后，原始胚胎形成后，在不同程度上引起不同形式的连接体。 极为罕见。寄生胎也是结合双胎的一种形态，发育不良的内细胞块被正常发育的胚胎体内包裹。 检查18、双卵双胎70%合子特性单卵双胎30%双绒毛膜囊双羊膜囊30%绒毛膜性单绒毛膜囊双羊膜囊68%单绒毛膜囊单羊膜囊1-2%联体双胎1/1500、双胎分类、19 HLA型可识别精子源。 单卵双胎体外受精胚胎移植后双胎不一定是双

6、卵双胎。 移植2个胚胎后，只有1个胚胎存活，其受精卵可能分裂成单绒毛膜性双胎。 双卵双胎，20，诊断，21，诊断，病史：家族史较多，孕前曾使用促排卵药物或体外受精。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重的孕晚期常有呼吸困难，活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加快，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现快而明显。22，2 .产科检查(1)子宫体积明显大于相应孕周。 (2)多个小肢体或接触3个以上胎极的胎儿头小，与子宫体积不成比例的胎儿肢体多，位于宫腔内多处。 (3)在子宫的不同部位听到频率不同10次/分钟以上的胎心音或胎心率没有太大差别，但两个胎心音心之间有没有声音的区域。 ()双胎胎位：胎位以

7、纵产式多，2个头，1个臀部很常见。23、b超诊断双胎妊娠意义A:妊娠35天后，宫腔内可见2个妊娠囊。 怀孕6周后可见2个原始心管搏动的B:双胎类型C:胎儿结构畸形D:胎位。24、诊断：b超，早孕期(约6 10孕周)主要以孕囊修订数判断绒毛膜性。 两个怀囊，各有一胚芽提示两绒毛膜双胎。 一个妊娠囊包含两个分离的羊膜腔，腔内分别发现胚芽，提示单绒毛膜双胎。25、诊断：超声提示，一个妊娠囊内只有一个羊膜腔，腔内含有两个胚芽，为单绒毛膜双胎。26、诊断：超声、中孕期两胎之间有隔膜、两个未连接的胎盘或胎儿性不一致者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎之间无隔膜，仅1个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双胎。 胎盘隔膜片遗留图

8、像.28，诊断：超声，DCDA，MCDA，29，【并发症】孕妇并发症.妊娠期高血压疾病：最重要的并发症，发生率是单胎妊娠的34倍，症状早出现。 贫血：2.4倍，与缺铁、叶酸有关。 羊水过多：1%，单卵双胎妊娠中期常发生急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。 胎膜早破：由于子宫过长，特别是胎儿数量多，若合并羊水，则宫内压力过高，胎膜易早破。 据统订双胎妊娠的平均妊娠期仅为37周。30、胎盘早期剥离：与妊娠期高血压疾病的发病率增加的第一胎右脚后，与宫腔容积急剧缩小有关。 妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸比正常值高10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。

9、 宫缩无力：子宫肌纤维过长，常发生原发性宫缩无力，生育过程延长。 流产：高于单胎2-3倍，可能与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔容积相对狭窄有关。 产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀导致产后子宫收缩无力及胎盘附着面积增大有关。 围产儿并发症、早产：合并胎膜早破，宫腔内压力过高，多由严重的母婴并发症所致。脐带异常：单羊膜双胎容易发生脐带缠绕、扭转，导致胎儿死亡的脐带下垂是双胎常见的并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。 胎头交锁与头上撞击、胎儿畸形.32、单绒毛膜多胎妊娠特有并发症、双胎输血综合征(TTTS )单胎无心畸形(TRAP )单绒毛膜单羊膜囊双胎选择性胎儿生长限制(sIUGR )、33、3

10、3体重差20%； Hb 50g/L，34，单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%，但并非所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。 动脉和静脉吻合通常分流较少，但静脉吻合可能导致高压动脉血流流向低压静脉，出现双胎输血现象。35、正常脐动脉分支正常胎儿胎盘表面脐动脉(蓝色)和脐静脉(红色)相互合并，血流通过脐动脉，从脐动脉流向胎盘，再通过合并的脐静脉回流。 TTTS单向脐动静脉分流胎盘表面的脐血管为单一血管，脐动静脉不相互伴随，供体脐动脉(蓝色)和受体脐静脉(红色)进出胎盘表面的同一小孔，胎盘深部出现动静脉交通。36、双胎输血综合征(TTTS)Quintero分级，是为了确定其预后，使治疗方案具有

11、比较性：级3360供血儿膀胱中见到的级3360供血儿未充满尿膀胱的级3360多普勒超声对胎儿血流发生特异性变化(脐动脉扩张末期血流消失或动脉导管血流的反方向，脐静脉出现搏动性血流)的类：中出现胎儿浮肿的类：1个或2个胎儿死亡，37，选择性胎儿生长限制sIUGR，诊断： FGR胎儿体重推定位于该妊娠周的第10以下，两胎儿体重相差25%以上病因主要是胎盘分配不均匀，FGR胎儿通常存在脐带缘附着或帆状插入。 鉴别sIUGR胎儿羊水量正常，或仅1胎羊水异常，其诊断来源于2胎间出现的体重差异。 TTTS是双胎羊水量异常，受血儿羊水过多，供血羊水过少。38、单卵双胎并发症、单胎无心畸形：不治疗，正常胎儿可

12、发生心力衰竭死亡。 单绒毛膜单羊膜囊双胎：由于高风险双胎妊娠，与脐带绕颈结合很可能发生宫内事故。 39、【鉴别诊断】巨大胎儿，单胎合并羊水过多，子宫肌瘤，卵巢肿瘤。 妊娠期处理(1)早确诊； 加强营养；(2)防止早产：是双胎产前监护的重点。 妊娠中期后，指示卧床休息，减少活动量的产兆应在周前抑制子宫收缩(3)及时预防妊娠并发症(4)监测胎儿的生长发育状况及胎位变化：发现胎儿畸形，如连接体应提前终止妊娠，41，2 .双胎的是否需要处理取决于确诊时间。 如果其中一个胎儿在妊娠早期死亡，死胎全部被吸收，无需采取措施。 妊娠3个月后死亡的胎儿，因为躯干还没有完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，

13、也可以被木乃伊化后残留在胎膜上的生胎压缩平整成纸样胎儿。 双胎妊娠中期后死亡的处理要点是监测胎儿持续生长发育情况、羊水量、胎盘功能及母体凝血功能。、42、双胎妊娠终止指征合并急性羊水过多胎儿畸形孕妇在严重的并发症预产日还未分娩前，胎盘功能减退，分娩期处理：第一胎单胎处理，分娩后立即剖脐，固定第二胎纵产式，检查第二胎位、胎心发现胎盘早期剥离或脐带下垂，直接(44 )，45，处理，如果可以内外联合，如果胎儿的头被锁定，手法松弛，胎儿的状况好的话可以剖腹产，第一胎死的话，进行切线术在第三个生产过程中，在腹部放置砂袋，以免腹压骤降而受到冲击。 预防产后出血：生产时要准备血液。 胎儿右腿出来之前需要做静

14、脉通道。 第二次分娩后立即使用宫缩剂，其作用维持产后2小时以上。 新生儿体重轻，胎龄小，必须重点监护。46、剖宫产指征，第一胎肩露，臀大露子宫收缩无力引起的分娩延长，保守治疗效果差的胎儿窘迫，短时间阴产联合双胎妊娠周26周的严重并发症必须提前终止妊娠，胎盘早剥，前置胎盘，先兆子痫，子痫，47单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩妊娠周也32 、48、双胎输血综合征(TTTS )治疗，供血儿：贫血严重时常出现休克表现面色苍白、贫血貌、反应降低等对症治疗和支持治疗，必要时予以输血治疗。 受血儿：红细胞增多症、高胆红素血症、多器官充血、心力衰竭等，应严格监护，临床表现出现后，应积极采取治疗措施时行部分换血术。4

15、9、双胎输血综合征(TTTS )治疗、胎镜激光凝固治疗(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels，FLOC) B超声检查胎镜透腹羊水过多的羊膜腔内直视下胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W )，逆转血流动力学失衡，改善供血儿低血容量，改善受血儿右心高负荷状态进行性手术时机为1626周，50，选择双胎输血综合征(TTTS )羊水减量在超声引导下穿刺， 羊水减量是指向羊膜腔内释放一部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡，排出过量羊水以降低胎膜早破和早产的危险，减轻胎盘和脐带的压力，改善血流循环，改变胎儿生存环境的羊水减量效果取决于羊膜腔穿刺次数和羊水恢复速度.52，第二节53、胎儿体重达到4000g以上，被称为巨大胎儿的巨大胎儿的发生率逐年增加，约7%的男性胎儿手术收率和死亡率明显高于女性胎儿，出生后发生确诊，是医疗纠纷的常见原因。 糖尿病孕妇巨大儿的发生率为26%孕妇的营养过剩，肥胖体重的父母(遗传因素)为产妇过期妊娠羊水过多孕妇高龄产妇巨大胎儿分娩史人种、民族因素，