发热查因PPT课件

1、.,1,发 热 待 查,.,2,正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的狭窄范围内（36.237.2），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异 个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同,.,3,发热的定义,由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热。 在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。,.,4,发热待查的定义,发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Peters

2、dorf和Beeson引入此概念，提出发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO,.,5,权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3（101），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。,.,6,国内的诊断标准为：发热持续23周以上，体温在38.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者,.,7,新近日本Kohno等提出了新的FUO诊断标准：门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上

3、，最高体温超过37.5而尚未明确诊断者 但这一标准尚未得到广泛承认和应用,.,8,发热待查的病因,如果进一步仔细评价，发热待查病例中的7090是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类,.,9,一、感染,脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周 围 ，肾周，盆腔及其他部位 肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分 支杆菌，真菌感染 血管内：与血管有关的心内膜炎，脑 膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特 菌属，布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热,.,10,病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎， Q热，鹦鹉热 寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病,.,11,二

4、、非感染性炎性疾病,胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑 狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still 氏病），脉管炎（所有型别） 肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝 炎，克隆氏病（Crohn病） 组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶 血性贫血,.,12,三、新生物性疾病,淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰 金氏淋巴瘤，急性白血病 癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别 是当转移时），心房粘液瘤,.,13,四、药物热,磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）,.,14,五、伪装热,处理或变更体温计,.,15,六、其他原因,家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry氏病），周期性粒细胞减

5、少症,.,16,据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80左右，其中感染性疾病约占40，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20左右，其他的约占10，还有约10则始终原因不明 但病因的分布受地理、年龄等因素的影响,.,17,按年龄分，6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长,.,18,发热待查的诊断,.,19,一、仔细研究病史和反复体检,没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查,.,20,反复询问病史，从社会史、职业、

6、旅游及服药史中也许能发现新线索 热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤,.,21,体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小） 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值,.,22,二、实验室检查,实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽

7、视，应结合临床表现分析判断,.,23,常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查 大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤,.,24,异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断,.,25,X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、

8、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据 腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助,.,26,血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有其必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的,.,27,发热待查的诊断步骤图,.,28,热程大于23周，期间 不是 不能归属于 有数次体温大于38.5 发热待查 是 口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 伪装热 尿液温度升高。 是,.,29,重复详细询问病史

9、 有异常发现 做相应诊断试验 及体格检查 的追踪检查 无异常发现 血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验 蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次,.,30,无异常 无 随访、重复检查、追 患者情况是否恶化 踪异常发现 是 阳性 CT、MRI 追踪相应的发现 阴性 肝、骨髓活检或需氧 阳性 厌氧培养、真菌培养 做相应检查,.,31,阴性 好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 阳性发现 查，复习所有的实验 追踪 室资料 阴性,.,32,病情加重 病人情况稳定 在可

10、治疗的疾病 作为发热待查 中最相似的一种 随访 做治疗试验,.,33,发热待查常见疾病的诊断要点,.,34,爱滋病,发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现） 恶心、呕吐、腹泻 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加,.,35,结核病,免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 引起发热的主要是粟粒性结核，可波及 肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等 胸片在早期可完全正常，PPD试验也可 呈阴性反应 有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉 络膜的结核结节，有助于早期诊断 粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝 损害早于骨损害，活组织检查有助于确 诊，骨髓穿刺并无帮助,.,36,.,37,.

11、,38,.,39,.,40,伤寒、副伤寒,国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占 比例仍较高 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对 缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向,.,41,.,42,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/ 和血培养阴性 持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示 本病的可能,.,43,近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养 超声心动图能探测到赘生物所在部位、 大小、数目和形态，颇具诊断

12、价值,.,44,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久 金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,腹腔内感染或其他部位脓肿,肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝 肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等 肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清 碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、 肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期 诊断,.,53,膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细 胞升高等，随病程进

13、展出现肋下疼痛和 压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横 膈活动受限或消失。肝、肺联合扫描是 诊断膈下脓肿的较好方法、 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待 查的病因,.,54,胆道感染,包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆 囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热 （charcot fever） 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正 常但碱性磷酸酶可明显增高,.,55,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常 慢性尿路感染可以间歇排脓尿 尿培养可以确诊,.,56,淋巴瘤,周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d的发热期与无热期交替）常提 示何杰金氏病 周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34

14、年 浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结 肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小,.,57,无其他原因可解释的血清尿酸持续增高 可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺 盛） B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和 腹膜后有否肿大的淋巴结 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋 巴瘤样临床表现，停药后消失,.,58,肝 癌,常伴有类白血病反应 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中 AFP定性和定量检查有确诊价值 B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择 性肝动脉造影等均有助诊断 肝穿活检,.,59,白血病,多见于单核细胞性白血病的前期 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细

15、胞减少 等表现,.,60,系统性红斑狼疮,部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典 型皮疹、周围血LE细胞阴性 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不 特异，但如出现，应做有关血清学试验 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清 滴度1: 80具诊断价值。抗DNA抗体 更具特异性,.,61,.,62,.,63,类风湿性关节炎,Still病关节表现轻微或缺如，但可有高 热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多 发病多见于1516岁的少年和2030岁 的成年人；有的可在儿童期发病，间隔 10年无症状，而在成年时再出现症状,.,64,本病缺乏特异性诊断，在除外

16、其他疾病 后才能作出确诊 比较少见的Reiters（赖特）综合征除类 风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现， 先出现尿道炎，可持续数周，关节症状 可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、 心肌炎等 病程约2个月，长者达年余,.,65,组织细胞增生性坏死性淋巴结炎,青春期，10岁30岁，偶尔也有老年人 女性多见 80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大 相互之间不融合，可以活动。常有压痛 40的病人有38以上的发热 常伴有上呼吸道症状，似流感样 可见药疹样皮疹 有些病人无明显症状,.,66,.,67,.,68,药物热,患者可仅以发热为主要表现，常与特异 性体质有关 一般有恒定的潜伏期，于给药

17、后710d 以上发生，热型无特异性 药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发 荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应， 一般情况较好,.,69,停药后发热一般在48h内消退 如患者再次服用同种药物，很可能在数 小时内再次出现发热 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧 嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引 起药物热,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,伪装热,常见于女性 热程长（可超过6个月）但无消耗性改 变 一日内体温多变，无规律性 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温 不成比例 观察下测量肛温可明确诊断,.,75,治疗原则,.,76,对发热待查患者应按前述方法和步骤进 行详细的检查，以求明确诊断，然后针 对病因作出相应的处理和治疗 除特殊情况外，一般不能随便应用退热 剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物