人卫版药理学第版抗心衰药抗心绞痛药物PPT课件

1、Chapter 26,Drugs Used in Congestive Heart Failure,26抗心衰药 2) 对瓣膜病、风心、冠心、高心率较好;,临床应用,3) 肺心、心肌炎、甲亢、贫血、维生素缺乏所致 差且易中毒 4)对心肌外机械因素(缩窄性心包炎、心包填塞)及重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄所致无效,临床应用,2、某些心律失常 1）心房颤动：减慢房室传导 2）心房扑动：用强心苷时，缩短心房不应期，使扑动变为颤动。 3）阵发性室上性心动过速 抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。,临床应用,2020/8/14,.,53,1 心脏反应: 最危险,表现各型心律失

2、常 2 胃肠反应：最常见，最早 3 神经系统反应及视觉障碍（黄视、绿视) - 停药指征,不良反应（毒性反应）,快速型：室早（中毒先兆）二联律、三联律, 室速, 室颤- 抑制Na+-K+-ATP酶细胞内失K+自律性- Ca2+超载引起迟后除极,缓慢型：房室传导阻滞 窦性心动过缓（抑制窦房结）,不良反应（毒性反应）,、预防 避免、纠正各种诱发因素： 低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。 警惕先兆症状（黄视、绿视、早搏、窦缓）及时停用强心苷及排钾利尿药。,中毒防治,、治疗 补钾 抗心律失常药 快速型：用苯妥英钠、利多卡因 缓慢型：用阿托品 地高辛抗体Fab片段,中毒防治,抗心律失常药（奎尼

3、丁、胺碘酮及钙通道阻滞剂） -提高地高辛血浓度 苯妥英钠降低地高辛血浓度 拟肾上腺素药和排钾利尿药诱发强心苷中毒,药物相互作用,1.先获全效量后再用维持量 2.每日维持量法：（逐日衡量给药法） 每天给与一定剂量，经4-5个半衰期，血中药物浓度达稳态浓度。 安全有效，适于轻度、中度患者 常用地高辛,给药方法,.,60,血管扩张药,扩张小动脉，使外周血管阻力降低而增加心排量（硝本地平） 扩张小静脉，使回心血量减少，降低左心室舒张末压而减轻心脏前负荷（硝酸酯类）。 扩张动、静脉，降低左心室舒张末压，使心脏收缩与舒张一致（硝普钠）。,.,61,-R激动药-多巴酚丁胺,为一选择性心脏1-受体兴奋剂 1

4、对心肌产生正性肌力作用，主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小。 2、能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。 3、可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加。 4、能降低心室充盈压，促进房室结传导。 5、心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加。 6、由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加。,.,62,磷酸二酯酶抑制剂,是一种抑制磷酸二酯酶活性的药物。选择性的磷酸二酯酶3, 4，5抑制剂在心衰、哮喘、阳痿等疾病中，具有广泛的应用前景。通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶F-，抑制cAMP的裂解，而增高细胞内cA

5、MP浓度，增加Ca+内流，产生正性肌力作用。 代表药物：氨力农、维司力农,1.简述抗心衰药的分类，并列出代表药 2、强心苷的药理作用、机制、应用、毒性反应及防治,复习题：,Chapter 28,抗心绞痛药,.,65,【目的要求】,掌握常用的抗心绞痛药的药理作用、作用机制及临床应用和主要不良反应； 熟悉肾上腺素受体阻断剂和硝酸酯类合用的依据和优点；熟悉决定心肌耗氧量的主要因素，药物抗心绞痛的机制； 了解心肌绞痛的病理生理机制，心绞痛的类型。,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。 急性发作的典型特征为，阵发性胸骨后及

6、前胸紧缩或压榨性疼痛，常放射致左上肢。疼痛是由缺血缺氧的代谢产物所引起。,心 室 内 压,室 内 容 积,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,O2 耗,O2供,冠脉灌 注压,冠脉侧 支循环,影响心肌供氧、耗氧的因素,冠脉灌 注时间,心肌O2供O2 耗-失去平衡,O2 耗,O2供,心绞痛的发生机制示意图,心绞痛分类 稳定型（劳累性）心绞痛：多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。如初发型、恶化型心绞痛。 不稳定型心绞痛：不定时发作。 变异型心绞痛，由冠状动脉痉挛所诱发。,冠脉管腔狭窄的分级,通常将冠脉管腔狭窄分为4级 狭窄25% 为级 26-50% 为级 51-75% 为级 76-100

7、% 为级 如无附加的血管痉挛， /级狭窄一般不致使血流减少,冠脉血流的特点,一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响,心室收缩期,主动脉根部压 = 左室内压 冠脉血流停止,（心肌变白）,舒张期,主动脉舒张压 明显 左室舒张压 冠脉血流 进入心肌,（心肌变红）,舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力

8、变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出。,心肌肥厚（舒张期） 冠脉壁内段 流程变长 冠脉终末段 血流减少 内膜下缺血,贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。,心肌缺血的因素,心肌供血量下降 心肌供血量不稳定 心肌需血量增高 心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低 冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长 血容量过多/不足 ,冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛/ 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水,硝酸酯类:硝酸甘油(nit

9、roglycerin)等 受体阻断药:普萘洛尔(propranolol)等 钙通道阻滞药:硝苯地平(nifedipine)等,常用的抗心绞痛药物,硝酸甘油（nitroglycerin ） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate),1. Nitrates and nitrites,硝酸甘油(nitroglycerin),【化学结构】 【体内过程】 【药理作用及作用机制】 【临床应用】 【不良反应及耐受性】,体内过程,肝脏首过效应强，F仅8% 舌下含服吸收快，1-2min起效 维持20-30min,1.基本作用: 松

10、弛平滑肌,尤其对血管平滑肌最明显(V、A、冠脉）。,药理作用,2.抗心绞痛作用:,扩张V回心血前负荷,心室容积 室壁张力耗O2 扩张A(较大量)外阻后负荷室壁张力 耗O2 扩张血管BP反射性HR,力耗O2,治疗量时-总耗氧量,(1)耗O2量：,供O2量 (缺血区):,2. 选择性扩张冠脉的输送血管和侧枝血管： 促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺 血区, -改善缺血区的血流供应。 3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血： 回心血量左室舒张末压, 左室壁张力 心内膜血管阻力利于血液从心外膜流向心 内膜缺血区,硝酸甘油,非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,输送血管,阻力

11、血管,（4）保护心肌细胞，缺血性损伤,硝酸甘油释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）生成与释放保护心肌缩小梗死范围。 改善心室重构 增强心肌电稳定性消除折返、改善传导合并症减少,1.在血管平滑肌细胞内释放NO,谷胱甘肽转移酶,NO,细胞内的Ca+,松弛平滑肌,硝酸酯 类药物,活化鸟苷酸环化酶,cGMP ,作用机制,2.PGI2的生成与释放； 3.降钙素基因相关肽合成与释放 激活血管平滑肌C膜 KATP通道细胞膜超极化强烈扩血管。 4. NO 抗PC聚集,1.防治各型心绞痛: 2.急性心梗: iv- 耗氧，缺血区供血， 抑制血小板聚集，粘附 缩小心梗面积 *反复连续-要限制用量 3.

12、心功能不全: 前后负荷 4.急性呼衰和肺动脉高压: 扩张肺血管,改善通气,临床应用,1.血管舒张反应(治疗量):搏动性头痛,面红, 颅内压眼内压,体位性低血压,反射性HR。 2.BP过度、晕厥、反射性加重心绞痛(大剂量) 3.高铁血红蛋白症(过量/过频):呕吐，发绀 可静注亚甲兰 4.耐受性: 可能与SH 消耗、交感 NS 和 RAS激活、自由基生成有关。,不良反应,尽量小剂量应用, 大剂量时应减少给药次数； 采用间歇疗法： 补充-SH 供体：乙酰半胱氨酸, 蛋氨酸； 应用抗氧化剂：如维生素C 注意饮食结构：肉类、蛋白含大量-SH ，水果、蔬菜、奶制品不含-SH 。,减少耐受性产生的措施,1.

13、作用慢、弱、久； 2.个体差异较大，较大剂量易引起头痛， 低血压。 3.用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的 长期治疗。,硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）,1,2 阻断药： 普萘洛尔(propranolol) 吲哚洛尔(pindolol) 噻吗洛尔(timolol) 选择性1阻断药：美托洛尔(metoprolol) 阿替洛尔(atenolol) 醋丁洛尔(acebutolol),二 - Adrenergic receptor blockers,【CONMMON DRUGS】,1、降低心肌耗氧量： 阻断1HR,收缩力耗O2量 心室容积，射血时间耗O2,缺点,抗心绞痛

14、机制,选择性扩冠脉血液易流向代偿性扩张的缺血区 增加缺血区侧支循环 增加缺血区血液灌注量 心率 舒张期相对延长血液易从心外膜流向缺血的心内膜,2、改善心肌缺血区的供血：,3.改善心肌代谢,1)脂肪分解- 心肌FFA ; 2)改善缺血区对G摄取利用，改善糖代谢 耗O2量; 3）增加氧合血红蛋白和氧的解离 增加 组织供氧。,1.心绞痛:稳定型心绞痛 对硝酸酯类不敏感或疗效差的 伴有心律失常、高血压者 禁止用于变异型心绞痛（R) 2.心肌梗塞: 缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用,临床应用,阻断药与硝酸酯类合用疗效, 不良反应. Why？ - 两药协同降低耗氧量 - 阻断药对抗硝引起的HR,收缩力

15、 - 硝可缩小阻断药所致心室容积 ， 射血时间,硝苯地平(nifedipine) 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem) 普尼拉明(prenylamine),三 Calcium channel blockers,1、降低心肌耗氧量: 阻滞钙通道HR,心缩力耗O2量； 血管扩张, 外周阻力心负荷耗O2量。 2、舒张冠状血管 扩张冠脉(输送血管,阻力血管,尤其痉挛血管); 扩张程度: Nif Dil Ver 3、保护缺血心肌: 细胞内Ca2+超载 （Ca2+超载氧化磷酸化能力促使细胞死亡） 4、抑制血小板聚集: 血小板内Ca2+浓度 5、促进血管内皮细胞产生与释放NO,药理作用,阻滞钙通道C内Ca2+,1.变异型心绞痛疗效显著 2.对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效,临床应用,- 可松弛支气管，适合伴支气管哮喘者 扩冠脉，故变异性最佳 抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射 性加强心缩力，较少诱发心衰 因扩外周血管，适合于外周血管痉