《护士条例》解读、护理执业风险及防范原1.ppt

1、护士条例解读,2013年8月6日,护士条例于2008年1月31日国务院第517号令公布，从今年5月12日护士节之日起施行。 它的公布施行，对推进我国护理事业的健康发展具有深远的历史意义和现实意义将成为我国护理事业发展史上的一个重要里程碑。,背景 立法宗旨 法律责任 我省贯彻落实条例的思路和相关工作,一、制定条例的背景,（一） 护士的合法权益缺乏法律保障，护理职业缺乏足够的吸引力，护士队伍不能满足人民群众对护理服务的需求。 工资报酬、津贴等福利待遇； 继续教育、进修学习； 职称晋升； 国家规定的节假日及其他休假等。,一、制定条例的背景,2007年对全国696所医院调查结果显示，合同制护士占护士总

2、数的30.2%。合同制护士比例为43.4%。 合同制护士离职率平均为5.7%，离职率最高为12.3%。,一、制定条例的背景,（二） 临床护士严重不足 696所三级综合医院的病房护士与床位 比平均为0.38:1；监护病房的护士与床位比 平均为2:1；护士与床位比在0.4:1以上的医 院达到276 所,仅占被调查医院的39.66%。,据我厅统计，截止2007年底，全省卫生机构床位数11.42万张，卫生人员总数14.88万人，其中：执有护士执业证书的护士共计52039人，注册护士41209人，注册率79.2。床护比例仅为1：0.36。,截至2007年5月31日，我厅对省级7所三级医院统计，医院总床位

3、数7414张，护士总数3827人，床护比例为1：0.52。,一、制定条例的背景,（三）护士没有全面履行护理职责 忽视基础护理工作，影响了医疗质量，甚至导致医疗事故的发生 未能对护士提供必要的劳动保护 “护工”替代护士从事一些护理工作，成为医疗事故的隐患 护士从事非护理工作,二、条例的立法宗旨,条例立法的宗旨是,既要维护护士的合法权益,又要规范护理行为;根本宗旨在于促进护理事业发展,保障医疗安全和人体健康。,二、条例的立法宗旨,（一）充分保障护士、特别是合同制护士的合法权益 工伤保险条例、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知、关于护

4、士工龄津贴的若干规定 有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健入围的权利。,二、条例的立法宗旨,有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。 有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。,二、条例的立法宗旨,政府部门 医疗卫生机构 按照卫生部的要求配备护士 保障护士合法权益 加强护士管理 社会,二、条例的立法宗旨,（二）规范护士执业行为 （5个义务） 准入 依法执业 1.遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范

5、的规定是护士执业的根本准则，及合法性原则。,二、条例的立法宗旨,医疗卫生管理法律、法规 医疗卫生管理法律 行政法规 医疗卫生管理部门规章 诊疗技术规范,二、条例的立法宗旨,（2）紧急救护 医疗事故处理条例第三十三条规定：在紧急情况下为抢救患者生命而采取医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。 （3）质疑问题医嘱 （4）尊重、关心、爱护患者，保护患者隐私 （5）参与公共卫生和疾控、突发事件紧急救护工作,二、条例的立法宗旨,加强对护士执业行为的监管 建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录,二、条例的立法宗旨,（三）强化医疗卫生机构职责，加强护士队伍建设，提高护士业务素质 继续教育 医疗卫生机构

6、制定并实施培训计划，保证护士接受培训；及开展专科护理培训。 保证人力配备 不能低于卫生部规定的标准；3年内必须达到标准。,二、条例的立法宗旨,保障合法权益 保证工资报酬、福利待遇、保险；卫生防护和医疗保健措施；对艰苦边远地区、接触有毒有害和有感染传染病危险工作的护士给予津贴。,1985年中共中央、国务院国家机关和事业单位工作人员工资制度改革方案：护士除按规定享有工龄津贴外，还享有护士工龄津贴； 1988年人事部、卫生部和财政部关于提高护士工资标准的实施办法：国家机关、事业单位各级各类医疗卫生机构中从事护理工作的护士，在原有工资标准上提高10; 2006年人事部、财政部事业单位工作人员收入分配制

7、度改革实施办法：明确护士岗位工资和薪级工资标准提高10； 艰苦边远地区工作的护士还应当按照国家有关艰苦边远地区津贴制度的有关规定享有相应的待遇。,二、条例的立法宗旨,加强护士管理 建立护理管理组织、人员；依条例允许合法护士从事护理工作；建立护士岗位责任制并进行监督检查。,三、法律责任,法律责任是指公民、法人或者其他组织因违反法律规范而应当承担的法律后果，即法律关系主体因实施违法行为而应当接受的法律制裁。 法律责任具有两个特点：承担法律责任的依据是法律；法律责任具有国家强制性。,三、法律责任,刑事责任是指依照刑事法律规定，行为人实施刑事法律禁止的行为所必须承担的法律后果。 行政责任是指因违反行政

8、法或者依照行政法规定应当承担的法律后果。,三、法律责任,第二十七条 卫生主管部门的工作人员未依照本条例规定履行职责，在护士监督管理工作中滥用职权、徇私舞弊，或者有其他失职、渎职行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,三、法律责任,第二十八条 （一）违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的； （二）允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。,三、法律责任,第三十四条 本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门规定的实施步

9、骤，自本条例施行之日起3年内达到护士配备标准。,三、法律责任,第二十九条 医疗卫生机构有下列情形之一的，依照有关法律、行政法规的规定给予处罚；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：,（一）未执行国家有关工资、福利待遇等规定的； （二）对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用的； （三）未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施的； （四）对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。,三、法律责任,第三十条

10、医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告： （一）未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训的； （二）未依照本条例规定履行护士管理职责的。,三、法律责任,第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：,（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然

11、灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。,三、法律责任,第三十二条 护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。,三、法律责任,第三十三条 扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,2008年2月省二院急诊科护士被患者家属殴打为外伤性肾挫伤； 2007年11月昆医附二院9名医务人员被团结乡乡民聚众打伤； 2006年6月，昆医附二院儿科护士长左显柳被患者家属暴力致全身多处受伤。,四、我省贯彻落实条例的思路和

12、相关工作,（一）加强宣传学习 关于征订的通知（云卫发2008 宣传、学习条例座谈会 全省护理工作会议 全省加大宣传力度,四、我省贯彻落实条例的思路和相关工作,（二）制定我省护士条例实施细则并狠抓贯彻落实 （三）进行督导检查,抓住机遇，贯彻落实！,护理执业风险及防范 护理部副主任 李 翠 2013年8月 5 日,侵权责任法.医疗损害责任介绍,侵权责任法 中华人民共和国第一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，自2010年7月1日起实行。 侵权责任法共12章92条。其中医疗损害责任位于第7章，共11条。（第5464条）,医疗损害责任立法概况,侵权责任法.医疗损害责任

13、介绍,第五十四条 ：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条 ：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第五十八条： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。 （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第六十条 ：患者有损害，因下列情形之一的，医疗及机构不承担赔偿责任。 （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合

14、诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第五十六条： 因抢救生命垂危的患者等

15、紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第五十九条 ： 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负责的生产者或者血液提供机构追偿。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第六十一条： 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构

16、应当提供。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第六十二条： 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚单或者处罚金。,侵权责任法.医疗损害责任介绍,第六十三条： 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规定实施不必要的检查。 过度医疗问题 涉及不当得利或者财产赔偿责任 第六

17、十四条 ：医疗机构及其医务人员的合法权益法律保护。干扰医疗秩序，妨碍医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,护理执业风险概述,护理执业风险的定义： 是指护理职业过程中存在的因医疗护理工作或者医疗护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性 护理执业风险的特点： 1.大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系； 2.单独发生的护理医疗事故少； 3.护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果； 4.护理医疗纠纷处理上非常麻烦。,护理执业风险的具体内容,护士执业义务风险 护理操作风险 护理安全管理风险,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私

18、的义务 服从国家调遣的义务,依法执业的义务,护士条例第16条： 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 两层含义和要求 1.具有独立的护士执业资格； 护理部应当建立护士技术档案，并长期保存； .护士的护理操作应当符合技术规范； 护理管理部门应当经常收集并宣传贯彻与护理技术操作有关的法律、法规、技术操作规范、规程。,紧急处置的义务,护士条例第17条： 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 条例规定给护理人员留下的风险 正确理解和执行要求,问题医嘱告知义务,护士条例第17条第2款 护士发现医嘱违反法律、

19、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 两项要求 护士医嘱是否有审查、发现问题的义务 问题医嘱给患者造成损害的法律责任,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,护士条例第18条 护士应当尊重、关爱、爱护患者，保护患者的隐私。 以人为本的护理执业伦理要求 什么是隐私 护理中患者隐私的范畴 纠纷情况 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗els（+）”引发的诉讼,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个人的交接上，不要遗漏项

20、目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、饮食等,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 1.精神病人 2.间歇性精神病人、脑病精神异常 3.有自杀倾向者 4.未成年人（未满十周岁） 5.孕、病重、生活需要帮助的病人 6.医院认为应当设立陪护的病人 注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾 与陪护服务公司的关系 有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来作为索赔的依据,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡 护士长要发挥“管家婆”的角 色 1.在做科室内的清洁卫生工作时注意在湿滑地面处立“小心地滑”的提示牌 2.患者吃家属从外

21、面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险 3.多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 1.潜在疾病突发引发患者猝死 2.发生交通事故致患者伤残、死亡 3.患者实施其他不当行为的风险 处理措施 1.不能同意患者请假 2.患者

22、擅自外出时要予以记录 3.错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。 4.正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人 往往会认定护理有一定的责任 医院承担责任的考察要素 1.是否告知患者不得带贵重物品、大量现金到病房 2.医院范围内是否必要的安全保障措施 3.患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实 患者财物被盗应急处理预案 1.协助患者查找 2.协助患者报案,护士擅自给熟人注射、输液风险,存在问题 1.手续不全 2.没有病历文书 3.无法举证 风险表现 一旦患者出现

23、过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,医学文书和可疑医疗物品的保全,执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 1.卫生行政部门参与 2.两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件 封存笔录书写注意事项 1.约定封存的期限，一年为限 2.逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 3.来不及补记抢救记录的说明 4.有关文件未经上级医师审阅的说明 5.在场人签字,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检

24、测机构，尤其是基层，更是如此。,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育 最好有文字资料提供给患者或其家属 对于死亡患者尸体的料理 1.拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西 2.适当包扎，避免创口暴露、流血。,门诊、急诊护理常见风险,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室 主要注意药物反应和药物延迟性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。 在岗的护理人员，坚持岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者。,患者自带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品 建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性 允许患者带药的范围 患者不得自带药的范

25、围 患者自带药，需要护理人员执行的，应当 1.告知患方自带药风险， 2.检查药品包装、批号、日期、药品外观质量 3.记录相关信息,住院护理操作环节及其法律风险,三级护理的规范和落实 1.最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口 2.主要在特级护理和一级护理上 3.患者自杀的案例 4.患者猝死的案例,住院护理操作环节及其法律风险,操作的规范与保障 1.学习和掌握有关部门颁布的操作规程 2.根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规 程，应当是已有操作的细化，要求上只能更加 严格 3. 集中对护理人员的培训 4. 送出去培训 5.树立本院、本科室的典型和模范 技术能手在我们身边,住院护理

26、操作环节及其法律风险,环节病历保管 1.举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化 2.护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节 3.改造现有病案柜 4.严格病历使用、查看制度 及时归还 只有与患者诊疗相关的医务人员、医疗质控人员可以看病历,住院护理操作环节及其法律风险,抽血 注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象 注意几类特殊的患者 1.小孩 2.来人 3.慢性虚弱病人 送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送,住院护理操作环节及其法律风险,留便标本及每日大小便观察 护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应当有了解 留便标本要及时 1.患者出院仍没

27、有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷 2.由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷,住院护理操作环节及其法律风险,注射、输血、输液 护理纠纷最多 药物反应、输血反应 液体渗漏，周围皮肤、组织坏死 纠纷情况： 1.输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢 2.输液换液时查对不认真，输错液体 3.输错血,未成年病人静脉输液风险告知书,未成年病人生理特殊决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液 未成年病人容易出现不配合 液体渗漏可能带来的风险,住院护理操作环节及其法律风险,服药 注意告知药物反

28、应和毒副作用 注意查对有关信息 遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张 敦促患者及时服药和正确服药,住院患者操作环节及其法律风险,褥疮护理 一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是差错 向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性 患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查 只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知家属，最好签书面知情文件。,签署褥疮防范风险告知书 建立褥疮病人翻身、洁体、整理卡,住院护理操作环节及其法律风险,病人饮食 1.饮食不当可能影响疗效 2.

29、饮食不当还可能危及生命 纠纷情况 1.条例33条第5项：患方原因导致的不良后果 不属于医疗事故 2.特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录,住院护理操作环节及其法律风险,诊疗计费与结账 1.医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点 2.医疗费用纠纷在增加 纠纷情况 1. 收费之诉 2.涉法治疗往往有扩大治疗的争议 3.患者可以单就收费问题提起诉讼,护理安全保障环节,病房安全制度的制定和落实 医疗器具和用品的摆放与维护 药品管理 消毒隔离 无菌及一次性物品管理,病房安全制度的制定和落实,病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。 医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆放设品。 日常的督促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付,医疗器具和用品的摆放与维护,保证有关医疗器具处于可正常使用的状态 计量器材要定期校正，如血压计 急救、抢救器材要经常检查和检修 纠纷情况 支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，耽误抢救时机，导致患者死亡,药品管理,药品有效期 一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻醉药品要特殊保管 某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿中毒，3名死亡的惨剧,消毒