Pregnancy-outcomes-in-women-with-heart-disease

1、.,1,Pregnancy outcomes in women with heart disease,Chin Med J 2010;123(17):2324-2330,.,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,前言,妊娠期心脏病风险很高，无论是发达国家或发展中国家，都排在非产科原因引起母亲死亡第一位。 妊娠期见血流动力学经历了极端的变化，如血管阻力降低，血容量增加，心输出量增加等。这些变化会加重心脏负担。 正常的心脏可以忍受这些变化，但是有心脏疾病的病人妊娠可能引起母体及胎儿并发症的发生。 因此评价母亲心脏功能及妊娠结局在降低孕产妇及新生儿死亡率上有着重要的意义。 本篇

2、文章总结了1142个妊娠合并心脏病孕产妇，是一篇回顾性文章。,.,3,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,方法,病人：1993年至2007年中1142个患有妊娠期心脏病孕产妇入选。约占同期孕产妇5.4%。平均年龄是284.4岁，年龄范围是18岁到43岁。大部分病人是初产妇。 我们从产前或病人初次产检时收集数据，包括母亲年龄、孕周、潜在的心脏损害、前期的心脏疾病干预措施，并用NYHA方法分级，实验室数据（HGB，HCT，肌钙蛋白，心肌酶谱），24小时动态心电图，心电图，超声心动图。数据收集直到病人产褥期结束。 新生儿也进行了超声心动图的检查。,.,4,方法,母亲，胎儿，新生儿

3、并发症： 母亲的主要并发症是孕产妇死亡及心功能衰竭。 胎儿及新生儿主要的并发症包括：早产，低出生体重，围生期死亡。 统计方法：数据使用平均值标准差表示。组间的数据分析使用两样本独立t检验。,.,5,表1中列出了病人不同心脏疾病的组成及分布以及NYHA分级的数据。 最常见的心脏疾病是心律失常，约占31.4%。其次是先天性心脏病25.5%，心肌病24.9%，风湿性心脏病8.7%，心脏疾病引起血压升高3.5%，围产期心肌病 2.01%，其他4%。 其他包括：扩张型心肌病，肥厚性心肌病，瓣膜关闭不全，贫血性心脏病，甲亢性心脏病，全身系统性疾病引起的心脏病。 NYHA分级：I、II、III、IV级病人分

4、别为59.4%，23.9%，7.8%，8.9%。 I级、II级病人多是心律不齐，心肌病。III-IV级病人多是CHD、RHD、PPCM、心脏疾病引起高血压。,.,6,先天性心脏病中，I-II级病人多是房间隔缺损（39.8%），室间隔缺损（30.1%），动脉导管未闭（10.2%）。 III-IV级病人多是法洛四联症、室间隔缺损（大于1cm）、房间隔缺损（大于2cm），CHD合并肺动脉高压（平均动脉压力大于80mmHg）。 风湿性心脏病的病人I-II级的病人多是瓣膜关闭不全，轻至中度二尖瓣反流，妊娠前已性心脏手术的病人（瓣膜置换术）。 III-IV级病人多是重度二尖瓣反流或快速性房颤，妊娠前未行心

5、脏手术的病人。 大部分妊娠引起血压升高的病人及围产期心肌病病人NHYA分级多是III-IV级。,.,7,病例中共有97人发生心衰，8人死亡。 由妊娠期高血压疾病及围产期心肌病引起的孕产妇心衰发生率比其他组要明显升高(P0.01)，约为80.0% (32/40) 以及52.2% (12/23)。 在发生心衰的97个病人中，15个病人(15.5%)是发生在中孕期，平均孕周21.94.6，82个病人(71.8%) 发生在孕晚期平均孕周35.42.6。 本研究中共有8个孕产妇死亡病例。3个是CHD, 2个是PPCM, 1个是RHD, 1个有严重脊柱侧弯及重度子痫前期，1个有胸廓畸形。这8个病人都没有正

6、规产检，并且转运到我院时病情危重。,.,8,结果,8个死亡病人的具体情况如下。 病例1：26岁，33周，严重大动脉狭窄，病人转运到我院时已经出现心衰，洋地黄中毒，ARDS，电解质紊乱。病人在入院后24小时死于心脏呼吸衰竭。 病例2：26岁，34周，CHD，肺动脉高压，病人分娩后马上出现心衰，次日转运至我院。她的病情没有好转，4天后死亡。 病例3：24岁，34周，紫绀型CHD。病人转院到我院时宫口几乎开全，生产过程中用到了产钳，分娩后2分钟死于心跳呼吸骤停。 病例4：20岁，37周，PPCM。外院分娩后2天出现咳嗽、咳血。产后第4天转运到我院，到我院时已经有严重呼吸心跳衰竭，分娩后第5天死亡。

7、病例5：32岁，23周，PPCM。病人转运到我院后因心衰行剖宫取胎术，最终因心衰、肺部感染、MODS死于产后第40天。 病例6：32岁，17周。RHD，重度三尖瓣反流，重度肺动脉高压。病人转运到我院后行剖宫取胎术，术后突发心衰，1小时后死亡。 病例7：22岁，35周，重度脊柱侧弯，重度子痫前期。病人转运到我院时已经出现呼吸心脏衰竭，肾脏衰竭，洋地黄中毒，行剖宫产术，术后病人情况无好转，术后13天死亡。 病例8：34岁，32周，重度脊柱侧弯。病人因呼吸心脏衰竭入院，剖宫产术后气管插管7个月，最终因呼吸心脏衰竭死亡。,.,9,在我们研究的1142例病例中共有1109人分娩活婴（97.1%），28

8、人计划性人工引产(3.2%)，8例孕产妇死亡 (0.7%)，12例围产儿死亡 (1.1%；4个胎儿死亡, 8个新生儿死亡)。 在所有的病例中，1126例 (98.6%) 单胎妊娠 ，16 例(1.4%) 双胎妊娠。在所有活产的病人中共905例 (81.6%) 剖宫产， 206例为了减轻心脏负担，361例为产科原因， 112例因为心脏疾病及产科原因，226因焦虑行剖宫产。 在NHYA分级中III-IV级病人共191例。其中28例因心功能不全进行了引产: 2例在孕早期，26例在孕中期。 与NHYAIII级病人相比，III-IV级病人有显著早产(P 0.05)，低出生体重 (P 0.01)， 死亡(

9、P 0.01)的风险。,.,10,在12例死产病例中， 仅有2 例 (16.7%)病人心功能III级，其余10例 (83.3%) 心功能IIIIV级。 1130例活产的病人中，949例 (84.0%) 心功能分级为III 级。181例(16.0%) 病人心功能III-IV级。,.,11,在1142个病人中，145 (12.7%) 在妊娠前做了心脏手术，包括 房间隔缺损修补术(n=41, 28.3%)， 室间隔缺损修补术 (n=32, 22.1%), 动脉导管结扎术(n=14, 9.7%), 法洛四联症修补术(n=21, 14.5%), 二尖瓣置管术(n=22, 15.2%), 肺动脉狭窄修补术

10、 (n=3, 2.1%), 主动脉瓣置管术 (n=1, 0.7%), 大血管异常纠正(n=1, 0.69%), 三尖瓣成形术 (n=1, 0.7%), 心房粘液瘤切除术 (n=1, 0.7%), 心脏移植？ (n=5, 3.4%), 射频消融 (RFCA) (n=3, 2.1%)。,.,12,在手术组中， 90.3% (131/145) 孕妇心功能NHYA 分级为 III 级，9.7% (14/145) 孕妇心功能分级为IIIIV级，在非手术组的病人中， 82.2% (820/997) 为III，17.8% (177/997) 为IIIIV级。 NHYA心功能分级III-IV级的病人中手术比例

11、明显低于非手术组。,2020/8/15,.,13,.,14,讨论,在我们的病例中，心律不齐有着较高的比例(31.4%)，但很难区分产前是否存在心律不齐。妊娠期间发生心律不齐的主要类型为室性早搏，室上性早搏，Wolff ParkinsonWhite syndrome以及房室传导阻滞。 在发达国家，CHD已经变成妊娠期心脏病的主要类型，以及引起母亲死亡的主要原因。 在少数发展中国家里，RHD仍是引起妊娠期心脏病的主要类型。 在巴西的的一篇报道中，RHD和CHD的发病率分别为55.7% and 19.1%, 在我们的研究中，RHD和CHD的发病率为8.7%以及25.5%。这主要是因为上海医疗条件及生

12、活环境的改善。,.,15,讨论,PPCM在妊娠期心脏病孕产妇中发病率非常低，且不同国家差别很大。在美国约为1/2289次分娩，印度约为1/1374次分娩，海地约为1/300次分娩。 我们的研究中，PPCM的发病率约为2.0% (23/1109)，或1/48次分娩. 这可能于我们医院的特殊性有关，很多危重孕产妇会到我们医院就诊。 表1中显示了大部分PPCM的病人心功能分级为III-IV级。 妊娠期高血压疾病引起的心脏病是在重度子痫前期基础上出现的心肌损害，本文中发病率约为3.5%。,.,16,讨论,NHYA分级I-II级的病人可以耐受分娩，III-IV级的病人妊娠可能会出现高危并发症。 在我们的

13、研究中大部分病人心功能为I-II级(83.3%) ，并且主要的疾病类型为心律不齐，心肌炎。 16.7% 的病人NHYA分级为IIIIV 级，且主要疾病为CHD,，RHD，妊高症引起的心脏病及PPCM.。 妊高症引起心功能不全的病人最易发生心衰(80.0%)，其次是PPCM (52.2%)，RHD (27.3%)，CHD (6.9%)。 在死亡的8个病例中，3个是CHD， 2个是 PPCM，1个是RHD，1 例有严重的脊柱侧弯合并重度子痫前期，1例有严重的胸廓畸形。,.,17,讨论,尽管在我们的病例分析中，心律不齐，心肌炎的病人相对较多，但这类病人心脏损害不严重。 他们发生心衰的可能性较小，并且

14、没有母亲死亡的报道。 这类病人通常可以耐受妊娠，分娩及产后恢复。 然而，在分娩前这类病人依然需要密集的监护。 如果血流动力学收到影响，或病人症状明显应给予抗心律失常的药物治疗。,.,18,讨论,妊娠期心脏疾病中影响到心肌功能的疾病主要是CHD及RHD ，在死亡的病例中，一半的病例是CHD及RHD。 因此，对这类病人来数，妊娠前应进行会诊，并且妊娠期间应严密跟踪。 以下类型的CHD及RHD的病人不建议妊娠：NHYA分级IIIIV级的病人，紫绀型先天性心脏病的病人，严重二尖瓣狭窄的病人。 紫绀型先天性心脏病病人的风险最高，一旦发现妊娠，应立即终止。 大部分心功能为I-II级的严重二尖瓣狭窄的病人妊

15、娠后心功能可能发展为III-IV级，31%的病人会出现肺水肿。,.,19,讨论,妊娠期高血压疾病引起的心脏病病人及PPCM病人妊娠的风险非常高，她们的心功能分级大部分是III-IV级的(87.5% 以及78.3%)，并且心衰的发生率非常高(80.0% 以及 52.2%)。 此外，这两种疾病在孕晚期及分娩后发生时非常容易被误诊，因此，早期准确的诊断及时的治疗非常重要。 对PPCM的病人来说，有以下特征提示预后欠佳：LVEF30%，产后2周内出现临床症状，年龄大于30岁，非洲人，少数族群。 另外一些报道提示左室收缩末容积小于5.5 cm，LVEF greater than 30%， 心肌蛋白低提示

16、预后较好。 因为病死率较高，对PPCM病人再次妊娠没有统一的认识。通常来说，病人左室功能及容积不能恢复正常应被认为不应再次妊娠。,.,20,讨论,孕期母亲风险增高主要是血流动力学的改变。32-34周，分娩时及产后3天是血流动力学改变最大的时间，心脏的负担是最重的。 97个有心衰的病人中，71.8%的病人在孕晚期出现心衰(35.42.6孕周)。 在妊娠期间，CO在孕早期开始增加，在3到4个月时增加明显（30%-50%），维持这一水平直到分娩。 在我们的研究中，15.5% 在孕中期出现心衰(21.94.6孕周)，提示对高危病人应从20周后开始监护。,.,21,讨论,8个死亡的病例都没有正规产检，并

17、且在危重时才转运到我们医院。 因此，在妊娠之前应进行会诊，妊娠期间应正规产检。 只有这样，才能说服不适合妊娠的女性避孕，对可以继续妊娠的女性进行密集监护，必要时终止妊娠，尽量降低妊娠风险。,.,22,讨论,随着孕周的增大，胎儿对氧的需求也在增加。如果某些疾病引起胎盘血供不足，可能会引起不同的妊娠期并发症。 母亲NYHA分级与胎儿预后如下：如果母亲I-II级，胎儿相对安全，流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、围产儿死亡的发生率相对较低。如果母亲NYHA分级为III-IV级，上述风险发生率要高很多。,.,23,讨论,关于围生儿的预后，Siu等人提出了5个危险因素：NHYA III至IV级，左心室受阻（二尖瓣面积小于2cm2，主动脉瓣面积 小于1.5 cm2，或者左室流出道峰值压力差30 mmHg），吸烟，多胎妊娠，妊娠期间抗凝治疗。 Stangl等人证明了流产和死产 在高风险的女性中(LVEF 60mmHg) 比低风险女性高6.1倍。早产发生率在高风险组也明显增高(64.7% vs. 16.4%)。 其他的研究建议红细胞压积hematocrit 20 g/dl，静息下氧饱和度85%以及肺动脉高压会增加围产期并发症。 在我们的研究中，围生儿死亡病