肾穿刺活检术的准备和操作方法ppt课件.ppt

1、肾穿刺活检术的准备和操作方法,XX中心医院肾内科,1,经皮肾活检术的定义,肾活检，是在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。,2,经皮肾活检术的发展史,1923年，首例开放肾活检。 1934年，首例经皮肾活检。 1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。 1961年，超声引导下经皮肾活检。 1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。 国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。,3,方法简介,开放肾活检（Open renal biopsy） 经皮肾活检（percutaneous renal biopsy）

2、 经静脉肾活检（Transvenous renal biopsy） 腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy）,4,肾活检病理检查的意义,1.明确肾疾病的病理变化和病理类型 2.根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案 3.根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 4.通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 5.丰富临床病理资料，发现新的肾疾病 6.有助于科研，推动肾脏病学发展,5,适应证,急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺

3、，根据病理类型有区别的治疗。 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。,原发性肾脏疾病,6,适应证,继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。,7,禁忌证,肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压

4、，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。 相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。,8,术前准备,交代病情 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告知肾活检可能引起的各

5、类并发症）。,9,术前准备,化验检查,常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。 双肾彩超检查,了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。 高血压患者控制血压。,10,术前准备,患者准备 抗凝治疗者术前停药3d，复查凝血指标 受检者术前1224h内排便 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 女性应避开经期（非急诊肾活检） 控制血压在理想范围 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 可能发生出血并发症者术前维生素K及止血药,11,操作步骤,穿刺针：全自动穿刺枪,12,操作步骤,体位 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相

6、当于肾区位置）垫以510 cm棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。 皮肤消毒 1%碘伏消毒液（2遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。 铺巾,13,操作步骤,选择B超探头及穿刺针固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度） 术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位 ） 局麻： 1%普鲁卡因或2%利多卡因,14,操作步骤,1. 穿刺点定位：实时B超定位与引导,15,操作步骤,2. 局麻: 皮内及沿进 针途径皮下局麻,16,操作步骤,3. 局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,

7、 当针尖抵肾被 膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 4. 常规取23针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 5. 术后穿刺点加压沙袋20 min, 嘱患者平卧24h, 多饮水, 密切观察 尿常规及血压变化, 必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功, 获得10个以上肾小球为满意标本。,17,操作步骤,标本长度 肾组织长1.01.5cm（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和/或肉眼血尿） 通常12次取到足够肾组织 合格组织应包括皮质和髓质 取组织不够或空穿时可重复穿刺,18,操作步骤,送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 行光镜、免疫病理和电镜检

8、查 光镜 10的中性福尔马林溶液和/或升汞-苦味酸 电镜 3.75%的冷戊二醛 免疫荧光 低温生理盐水纱布 特殊要求者用相应的固定液,19,操作步骤,伤口处理 肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定,20,注意事项,用手大鱼际部（或手指）在体表进针部位施压,平车送患者回病房 自体肾活检者施压穿刺点13 移植肾活检者压迫穿刺点30,21,注意事项,小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动6h（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身及扭转腰部） 自体肾及移植肾活检术后均需卧床12h（如无高血压、肾功能不全等高危）因素 常规监测（术后6h内） 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征,22,注意事

9、项,血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积 腰腹部疼痛显著者查B超,观察有无肾包膜下血肿 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后3周内）,23,并发症及其处理,血尿 术后镜下血尿(绝大多数) 肉眼血尿 27 积极止血措施 血细胞压积6%或Hb 2g/L或血流动力学不稳定，必须补液 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿道 血细胞压积及Hb继续，及时输血、选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血,24,并发症及其处理,肾周血肿 肾活检后35d 低热、腰痛（B超证实） 肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症） 较大血肿3月内吸收 严重大血肿处理同严重肉眼血尿者,25,并发症及其处理,尿潴留 协助排尿或行导尿术 明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，易尿路梗阻导致严重尿潴留,应行经皮膀